治脑瘤没开颅赔不赔 法院判保险公司赔付8万元

    10年前，惠州苏女士从某保险公司购买了一份保险金额为10万元的女性重大疾病险，6年后她因患脑垂体微腺瘤进行伽马刀治疗，却被保险公司以“做的不是开颅手术”为由拒绝赔付。近日，惠州市中级人民法院终审判保险公司败诉。

    保险公司：得开颅，才能赔

    2003年，苏女士从保险公司购买了一份女性重大疾病保险，保险期限为终身。苏女士先后交了七年的保费，每年3720元，保险金额为10万元。合同中清楚罗列了22种重大疾病，良性脑肿瘤是其中的一种。

    2009年6月16日，苏女士到医院检查出垂体微腺瘤(属于良性脑肿瘤)，当时的医生建议中并没有建议她采用传统的开颅手术，而是选择风险较低的伽马刀放射手术来进行治疗。术后，苏女士拿着保险单找保险公司理赔，没想到却遭保险公司拒绝，理由是苏女士做的不是开颅手术，这与保险条款不符，并且，中国保险行业协会和医师协会于2007年出台了新的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，已将苏女士所患的垂体微腺瘤排除在重大疾病范围之外。据此，保险公司拒不赔付。

    这时，苏女士才反应过来，原来6年前被列入重大疾病范围的垂体微腺瘤如今已不在保险范围内，但是保险公司并没有及时告知自己这一事项。苏女士多次找保险公司协商无果，无奈之下将其告上法庭。

    法院判决：不开颅，也得赔

    惠城区人民法院一审审理认为，双方在2003年签订保险合同时，被告出具的合同条款未明确将垂体微腺瘤排除在良性脑肿瘤之外，同时，规定良性脑肿瘤必须接受开颅手术才能列入重大疾病保险范畴。这一约定是符合当时的医疗技术背景的。随着医学技术的进步，采用伽马刀放射治疗可以降低治疗风险，原告没必要再冒着生命危险接受开颅手术，但并不意味着原告所患的垂体微腺瘤已经不属于重大疾病。

    其次，2007年版本的《使用规范》发布在原、被告签约4年之后，不应当受到法律支持。况且，据查证，《使用规范》已在附则上清楚注明：“对于2007年前签订合同的，保险公司应做好相应的服务工作”，显然保险公司没有履行相应义务，该做法有失偏颇。

    据此，一审法院判保险公司向苏女士支付8万元的赔偿款。保险公司不服上诉。日前，惠州市中级人民法院二审维持原判。