福建厦门是全国较早实现全民医保的城市，在医保惠及越来越多群众的同时，也对医保基金的监管带来了压力。医保骗保手法已从早期的以药品换物品，发展到医院药店勾结、门诊假冒住院“空刷”医保卡等多种手法，并呈现作案组织化、利益链条化苗头。
骗保手法花样百出
记者采访了解到，近年来，骗取医保基金的手法不断翻新，不少药店经营者同时开设门诊部或与某些医疗机构勾结骗取医保基金。厦门市查处的万善堂药店就是一个典型案例。据了解，该药店负责人李某每隔两三天就将万善堂药店收取的医保卡送到德丰堂门诊部刷卡后拿回，店里则备有生活用品、保健滋补品供医保参保人用于“套刷”。该店要求营业员发展“客源”盗刷医保卡以完成门诊部“外刷”的营业额，并从中抽取一定的比例分红。后续调查了解到，万善堂药店和德丰堂门诊部的老板是同一人。
厦门市查处的集美东南医院涉嫌合同诈骗案，则创下了全市骗取医保基金的最高纪录，目前已查明该院骗取医保基金496.6万元人民币，涉及的参保人员达数千人。2009年1月至2011年4月间，集美东南医院出资人、实际控制人苏某和该院院长张某组织人员大肆宣扬“看病不花钱”、免收患者自付段费用等，以此手段招揽参保人员到该院看病，采用“小病大治”的方式，由医院医生给参保人员办理“假住院”骗取医保基金。
一些不法分子甚至在没有发生医疗服务行为的情况下“空刷”社保卡。厦门市有关人士透露，现在诈骗医保基金已从以往的刷非医保药、刷保健品、生活用品等“套刷”阶段，向伪造医疗服务项目“空刷”医保卡发展。但苦于参与作案的参保人不配合，执法人员很难查实。
“不拿白不拿”思想助长骗保歪风
厦门秋生律师事务所律师杨毅表示，医保基金的监管是个世界性难题，我国也不例外。在国内目前最突出的问题是个别群众思想认识不到位，对骗取医保基金行为的危害性和严重性认识不足。
记者采访了解到，不少人将医保基金视为“政府福利”，即使没买药看病也要想方设法将钱弄出来，存在“不拿白不拿”的思想，对骗保行为的严重后果认识不足。一些医保工作人员表示，随着医保覆盖面的不断扩大，医保基金的监管面临着新的挑战。一个突出的问题是，相对于在职职工，其他参保人群没有个人账户，这些人看病买药有个自付比例，而报销部分全部从统筹基金的“大锅”中支出。一些参保群众自觉或不自觉配合医疗服务机构，参与骗取、套取医保基金。
违法成本低打击难
目前我国针对社保资金监管的法律主要是《中华人民共和国社会保险法》，该法规定，对于骗取社保基金的“责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”厦门市近年来查处的医保骗保案件，也多以罚款来处理。而对涉及骗保案件的普通参保人，更只能罚款了事。
目前我国刑法中“保险诈骗罪”针对的是商业保险，个人进行保险诈骗数额在一万元以上的属于“数额较大”，单位进行保险诈骗数额在五万元以上属于“数额较大”，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上10万元以下罚金。厦门市人力资源和社会保障局一位工作人员说，目前国家法律对医保基金的保护力度，竟还赶不上对商业保险金的保护力度。
厦门市社保中心相关人士介绍，目前医保定点服务机构与医保管理部门之间是合同协议管理关系，因此骗取医保基金也多以合同诈骗罪来追究。在厦门市集美东南医院案件中，骗取医保基金达496万元之巨，涉及数千参保人，可谓数额巨大、情节恶劣，但最终也是依涉嫌合同诈骗来追究法律责任，处罚尺度也相较保险诈骗罪轻微。
《中华人民共和国社会保险法》规定“违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”不少人士反映，该法对骗取医保基金犯罪行为的处罚规定过于笼统，给基层办案带来困惑。
杨毅表示，到了什么程度要立案，定什么罪、如何量刑，《中华人民共和国社会保险法》都没有予以明确规定，这首先给基层公安部门立案带来困难。如果像“保险诈骗罪”明确规定诈骗金额达到一万元就属“数额较大”，相信医保诈骗被立案追究刑责的将大大增加，以身试法者将大大减少。
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