商业健康险两轮前行(图)

    新医改利好健康险

    伴随着新医改方案制定的过程，关于商业健康保险定位的争论就一直没有停歇。过去，由于居民基本医疗保险的覆盖范围和报销额度均十分有限，给商业健康保险留下了较大的生存空间。许多居民都将购买大病保险作为基本医疗保险的补充。

    而就公布的新医改方案来看，居民看病的自付费比例会逐步降低，大病医疗保险“封顶线”会从原城乡居民年收入的4倍提高至6倍，这都将大大提高基本医疗保险的补偿率，无疑将压缩商业健康保险的生存空间。对此，某健康险公司负责人坦言，由于可分的蛋糕减少，商业健康保险的总体保费规模不可避免会呈现出下降趋势。

    与此同时，对医改重回公益性的高呼声，使得“市场化、商业化”等字眼难以获得民众的认可。在去年11月召开的“医改方案和商业健康保险发展研讨会”上，就有业内人士担心商业健康保险在新医改中的地位会被弱化。

    但最终的方案缓解了人们的部分担忧。国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

    保险专家郝演苏表示，这为专业健康保险公司参与为政府经办基本医疗保险试点，更好地发挥健康保障和健康管理作用提供了重要契机。

    国内第一家专业健康保险公司——人保健康总裁李玉泉在新医改方案公布当天接受记者采访时也欣喜地表示，对商业健康保险公司来说，新医改方案是政策利好，也意味着一个新的机遇。

    首先，保障的扩大为商业健康险拓展新的社保补充业务提供了机会。未来三年，城镇职工、城镇居民和新农合参保(合)率将达到90%以上，每年仅政府对基本医疗保障体系的补贴将达到1300亿元，目前，城镇居民基本医疗保险覆盖面虽然高，但投保率很低，新医改方案将直接刺激基本医疗投保率提升，对拓展补充医疗保险业务提供了新的机遇。另外，商业健康险在多层次医疗保障体系中功能定位的进一步明确，实际是将提供更高程度、更多层次、更多样化的健康保障服务的发展空间预留给了商业健康保险。

    商业健康保险两轮前行

    在新医改方案中，商业健康保险公司被明确提及的作用主要有两点：一是作为基本医疗保障的补充，满足群众多样化的健康需求；二是参与社会基本医疗保险的委托管理，为政府经办群众的医疗保障管理服务。“这两块的市场非常大，保险公司要想参与新医改的盛宴，就必须立足这两点，做精做强。”业内专家表示。

    他介绍，目前来看，商业健康保险的补充作用主要体现在三个方面：一是对基本医疗保险不能覆盖部分和大病上限以上部分费用的理赔，减轻民众看病的负担；二是对民众因疾病带来的其他负担提供保障，如误工损失、家人看护支出、旅途交通费用、通讯费用等；三是针对特定群体的特殊健康需求，提供失能保险、护理保险等专业保障。

    上述专家表示，商业健康保险的任何一种补充作用对整个医疗体系的建设都是不可或缺的。同时，基本医疗保障体系的建立和完善，将提升民众对特殊健康保险的需求，有利于商业健康保险市场的扩大。

    另一方面，政府向商业保险机构购买医疗保障服务，是新方案中关于“商业健康保险”的一大亮点。人保健康总裁李玉泉表示，此次新医改方案所倡导的“委托-经办模式”在很多地方已有成功实践。

    据了解，在广东湛江，人保健康向当地政府提供方案设计、医疗服务调查、医疗费用审核等经办管理服务，承办公务员补充、企事业单位职工大额补充医疗保险、城乡居民大额补充医疗保险等社保补充业务，使563万名城乡居民在不增加个人负担的情况下，享受到了更高水平的医疗保障和医疗服务。在河南新乡，中国人寿在新农合中也成为第三方管理者，利用其自身资源给医院职工进行理赔培训，同时投资于专门的软件用于连接医院的各个终端。

    类似这样的实践表明，“通过为政府代办基本医疗保险业务，保险公司可以实现与基本医疗保障体系的资源共享与互动，提升运行效率，降低公共服务成本，提高医疗保障体系的管理效率和效能，并能以此为平台，迅速扩展补充医疗保险业务。”李玉泉介绍道。

    任重而道远

    尽管为新医改方案出炉而欣喜，但对中国商业健康保险而言，由于经验欠缺和环境制约，在前行路上仍面临着不小的困难，其明确方向、丰富产品线、提升服务能力的任务依然艰巨。

    “中国的商业健康保险一直以来以经营大病保险为主，其专业化经营程度仍有待提高，行业整体发展仍然不快，这都制约着其把握新医改机遇的能力。同时，市场和政府对引入商业机制完善医疗保障体系的重要性都认识不足，相关扶持政策也有待制定完善。”有业内人士表示。

    据了解，在美国，保险公司一直是国家医疗保障计划的重要经办机构，为老年人医疗保障和低收入人群医疗救助等计划提供管理服务。在上世纪九十年代美国政府医疗保障制度的改革中，商业保险机构参与了经办政府医疗保险计划，不仅丰富了国家医疗保障计划的服务内容，也使参保人群的保障水平得到广泛提高。

    “建设完善的商业健康保险体系需要方方面面的配合和更多的政策扶持，如个人投保医疗费用保险的免费待遇等。政府和市场并不矛盾，需要相互配合，才能最大限度发挥各类医疗保险在医疗体系中的作用。”该专家表示。

    李玉泉更建议，监管机构应尽快制定和细化鼓励专业健康保险公司优先参与医疗保障体系建设的政策和措施，先行试点，在试点成功的基础上，认真总结经验，再全面推广，并逐步实现对健康保险的专营。人保健康前期已正式报备了专门的健康保障委托管理产品，未来将大力推动这类业务的发展。希望能通过与社保机构、工会团体等各类机构合作，为基本医疗、医疗互助等各类医疗保障提供委托管理服务。此外，还要针对各种群体的不同保障需求，不断细化健康险市场，开发差异化特征明显的健康保险产品。