理赔不仅止于条款

2008年10月29日 08:04 来源：中金在线

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    针对当前保险业中的众多保险纠纷，本刊在以前的报道中，从不同的角度，将保险理赔的注意事项以及相关的专业知识介绍给了读者。近日，一个简单的理赔案例让本刊记者略感意外的同时，也深深感受到了保险的深层内涵——以人为本、保障需求。

    在保险市场竞争日趋激烈的今天，保险公司既要维护股东和消费者的利益，又要注重经营业绩的提升。如何处理好业绩与原则之间的关系？记者的一位朋友曾投保某保险公司意外险，由于出险地点是外地，不能提供受伤的具体地点和当时知情人的联系方式，保险公司以其不能提供意外伤害的证据为由拒绝赔付。虽然最后经过上诉获得了赔偿，但朋友从此对保险公司彻底失去了信任。但是，近日一位读者致电本刊，讲述了他所经历的理赔过程，整个过程也改变了他“保险理赔难”这个根深蒂固的印象。

    案例版式2007年3月10日，北京市民孙某，投保中美大都会人寿重大疾病保险产品，保险金额为10万元。2008年7月14日，被保险人孙某致电中美大都会人寿，称其因患“脑部良性肿瘤”，在北京天坛医院住院接受手术治疗，并已出院，拟向中美大都会人寿申请重大疾病保险金理赔。

    中美大都会人寿在进行理赔审核过程中发现，被保险人所患的疾病“纤维型脑膜瘤”刚好属于这款保险合同对“脑部良性肿瘤”约定的除外责任。如果以除外责任拒付，投保人也应该会接受。但中美大都会人寿在核实没有其他免责事由的情况下，认为根据2007年8月1日《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中有关“脑部良性肿瘤”的定义，被保险人孙某某所患疾病符合其中定义标准。据此，被保险人孙某目前所发生的保险事故，可认为构成重大疾病保险之责任，并迅速地做出赔付被保险人孙某重大疾病保险金10万元的决定。

    保险合同是保险公司与投保者基于诚信订立的合约，保险理赔应在尊重条款的前提下，以投保者利益最大化为宗旨，来充分体现保险本质的功能——实现保障。中美大都会人寿理赔人员表示，早在2007年4月，中美大都会人寿在综合考虑新旧版本条款的一些变化情况后，确认《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的实施，并向社会郑重承诺：对于《规范》实施前投保中美大都会人寿重大疾病险的所有投保人，当有理赔申请发生时，公司将遵循“做有利客户解释”的原则，在尊重已签订的保险合同的基础上，参照新重大疾病保险的疾病定义及《重大疾病保险的疾病定义使用规范》执行。本案中投保人所患疾病已有可能危及生命，且确实实施了开颅手术，已对健康造成了严重的影响，本着从投保人利益出发的原则，中美大都会人寿决定依合同约定赔付被保险人重大疾病保险金10万元。

    “以人为本、提供保障、满足需求”是保险业诚信的深层内涵。保险公司不应只是放在心里、挂在嘴边，更应在实际行动中体现出来。保险公司应该努力为大众百姓提供实惠安心的产品以及诚信优质的服务。中美大都会人寿首席行政运营官王志林表示，“做有利于客户的解释”是中美大都会人寿六项价值观中道德与诚信的具体体现。本案中，中美大都会人寿对投保人所提供的经济上的帮助，是保险公司与投保者之间建立“诚信”关系，并积极兑现“承诺”的有力证明。(本刊记者李岩实习记者王涛)

    (来源：《大众理财顾问》)