保险与法:如实告知与不可抗辩

2008年06月19日 08:58 来源：新闻晚报

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    2004年1月王先生经确诊为直肠癌，他曾于5年前投保了重大疾病险。但王先生在1998年，也就是投保前曾检查出血脂高并且因此住过医院，投保时却并未告知，保险公司便以王先生没有将血脂高疾病如实告知保险公司为由拒赔。

    法院经审理认为，保险公司未完全向投保人王先生说明保险条款的内容，并就被保险人的有关情况提出询问；投保人也未完全告知其投保前的患病情况，双方均有过错。但保险公司在两年内未提出解除保险合同，因此已丧失抗辩权。并且，王先生的高血脂与现患直肠癌之间没有直接的必然的因果关系，故保险公司应按保险合同约定给付保险金。

    杨先生于1997年11月向某保险公司投保重大疾病终身保险。保险金额4万元。并连续缴纳了3(年)期保险费。2000年3月，杨先生不幸遇车祸身亡,受益人杨太太向保险人索赔。

    保险公司拒赔的理由是杨先生投保时隐瞒了自己的健康状况,故应解除保险合同,并不退还保险费。杨太太多次找保险公司理论,后将条件降到仅索还保险费而放弃赔偿金,但仍遭保险公司拒绝。保险公司提出：杨先生于1992年5月19日至同年6月5日在中国医科大学附属医院治病时被诊断患有Ⅱ型糖尿病,但投保时未在健康告知书中对上述事实作如实告知。按有关规定,投保人故意隐瞒病情不履行如实告知义务,保险合同无效。

    法院经审理认为:在签订保险合同时,由于被告保险公司仅要求被保险人对健康告知书所列项目作“有”或“无”的简单回答,故被保险人仅就其自身身体状况了解程度按自身理解回答即可。法院还特别指出,杨先生是因车祸而意外死亡,并非死于糖尿病,所以在投保前不存在不如实告知的事实。根据上述情况,法院判处被告该保险公司给付原告保险金12万元,并返还保险费12936元。

    以上两个案例都是保险公司以投保人未如实告知而拒赔，法院均以时过两年，不可抗辩而支持了原告的诉请，但这在与是否如实告知的相关案例中是比较少见的，原因在于人身保险领域两年不可抗辩的国际惯例在我国却没有法律基础。不可抗辩(实际上是保险合同中的不可抗辩条款又称为不可争议条款)在国际上是人身保险合同的主要条款，其基本含义是：人身保险单生效满2年后，保险人不能以投保人或被保险人于投保时故意隐瞒、误告、遗漏或不实说明为由来否定保险合同的有效性；不能以投保人未如实告知为由，解除保险合同或拒赔保险金。

    这也是当前广泛争议的保险公司宽进严出的一个重要原因，没有不可抗辩条款，保险公司可以事后严查，而无论是两、三年还是七、八年以后慢慢挑毛病(所谓严出)，如事前审查(严进)，则相对而言保险公司的成本要高得多。这样，在法律明显缺陷的情况下，宽进严出就成为保险人的自然选择。没有不可抗辩条款，是倾向于保险人的制度漏洞，一定程度上也是公众对保险业诚信质疑的重要原因。正因为需要防止保险人滥用如实告知而损害投保人利益、损害保险业的长久利益与诚信形象，才以不可抗辩加以限制，以筑成防止保险人权力泛滥的有效闸门。

    2003年底，最高人民法院发布了《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》其中第四十条规定：“(无争议条款的适用)自合同成立之日起两年内，保险人未行使保险法第十七条第二款规定的保险合同解除权的，解除权消灭。但是合同已经终止的除外。”这也是第一次试图弥补我国立法的不足，用司法解释的方法来确立不可抗辩的法律地位。然而快两年过去了，不可抗辩，何时才能成为保险业和谐发展的法律保障呢？