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三因素造成寿险理赔难

打印本稿】 【进入论坛】 【推荐朋友】 【关闭窗口 2007年03月19日 08:38
    保险理赔难一直是人们心头挥之不去的阴影。特别是大额寿险理赔,更是颇多疑难杂症,那么,寿险保险理赔到底难在哪里?保险理赔专家分析,造成保险理赔难主要有3个因素:分别为投保人对保险责任理解和认识存在误区、产品组合不合理,而投保人没有依照规定履行预先告之义务,也是投保人能否获得保险公司承保与理赔的关键之一。

    原因一:保险责任理解和认识误区

    存在保险责任理解和认识误区是导致理赔产生争议与纠纷最多的因素之一。多年从事保险理赔工作的中国平安佛山分公司李令根副总经理在接受采访时表示,目前引发争议与纠纷最多的就是意外伤害医疗险与大额寿险,而导致争议的原因,大部分都是投保人在投保前与投保中,对保险条例及理赔规定没有看清楚就勿忙签单。如意外伤害医疗险,保险合同中就明确规定只有发生意外伤害且到指定医院获得正规医治才能赔,如果是被保险人吃东西拉肚子、或是长期接触有毒物质引发职业病,都不属于意外伤害医疗险的理赔范围。

    原因二:产品组合是否合理

    产品组合是否合理也是直接引发保险理赔争议的原因之一。据李经理介绍,意外伤害与医疗险,本来是组合推出的,但有些投保人如果只购买了意外伤害险,却没有购买相应的医疗保险,按规定就在只能获得意外伤残或死理赔,而不能获得意外伤害医疗理赔。很多投保客户由于事先并没有弄清楚两者的区别,以为购买1份意外险就什么都解决了,结果等到发生事故后,才知自己并不在意外医疗理赔范围。因此,争议往往就由此产生了。

    原因三:是否履行事先告之义务

    是否履行事先告之义务,也是投保人能否获得保险承保与理赔的关键之一。李总强调,目前保险公司与投保消费者之间,主要还是依照相互诚信机制,特别是重疾险,虽然投保前保险公司没有强制规定一定要全面体检,但目前医院对病人都有医疗建档,理赔人员可以通过多种方法实行调查取证,因此对过往病历想瞒是瞒不住的。如果投保人被发现有骗保行为,不仅保费被没收,更不可能获得相应的理赔,消费者往往得不偿失。

    建议:出现理赔争议可逐级上报

    如果出现理赔纠纷,李经理建议可直接向投保公司相关部门申诉。李总解释,现在中国平安保险公司的理赔审核,全部由总公司后援中心统一按标准模板评估,分公司理赔部门,只是负责收集理赔资料。如果评估结果出现偏差引起投保人不满,李总建议可直接向分支机构的理赔投诉中心——客户服务部——监管机构等逐级申报,一般都能得到妥善解决。
 
来源:广州日报
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