意外伤害医疗保险是否适用损失赔偿原则？保险滚动新闻

意外伤害医疗保险是否适用损失赔偿原则？

2007年07月25日 14:18

    原告:周某。

    被告:中国人民财产保险股份有限公司东台市支公司。(以下简称中国财保东台支公司)

    原告周某系江苏省东台市中学的学生。在该校统一组织下，原告法定代理人周某某作为投保人向被告购买了PICC《学生、幼儿意外伤害保险》、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险》和《附加学生、幼儿住院医疗保险》(以下简称PICC学平险及其附加险)。合同约定保险责任期间12个月，自2004年9月1日零时起至2005年8月31日24时止。原告法定代理人支付保险费后被告签发了号码为NO.0400700777《PICC学生、幼儿意外伤害保险单(正本)》(含学平险及其附加险)。

    2005年6月23日,陈某无驾驶证驾驶无号牌的二轮摩托车由南向北行经东亭北路东中门前路段时，与由东向西骑自行车过公路的原告周某相撞，致原告周某受伤，此事故经东台市公安局交通巡逻警察大队认定，陈某负事故的主要责任。在被告规定的时间内，原告周某的法定代理人周某某通知了被告。2005年10月18日，周某某向被告提交了赔案材料。被告以原告周某不能提供原告出险在医院治疗的原始医疗费用收据，于2005年12月28日作出不予受理索赔申请通知。庭审中，被告对于原告诉讼请求的意外伤害医疗保险金3000元、住院医疗保险金8925.50元的计算方法无异议，但认为不应当赔偿。

    另查明：2006年3月31日，原告周某以人身侵权损害赔偿为由将肇事者陈某和中国财保东台支公司告上了法庭。法庭判决被告中国财保东台支公司赔偿原告周某医疗费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、二次手术费、残疾赔偿金计人民币50000元。原告出险后在医院治疗的原始医疗费用收据本院已作为证据纳入(2006)东民一初字第968号卷宗。

    原告诉称，原告法定代理人作为投保人，向中国财保东台支公司购买了“学生、幼儿意外伤害保险”、“附加学生、幼儿意外伤害医疗保险”、“附加学生、幼儿住院医疗保险”。保险期间为一年，原告作为被保险人发生合同约定的保险事故后，被告不予受理原告法定代理人的索赔申请。要求被告给付意外伤害保险金500元、意外伤害医疗保险金3000元、住院医疗保险金8925.50元，并赔偿交通费30元以及逾期赔偿的损失(按照银行逾期贷款标准)。

    被告辩称，原告索赔未提供原始医疗费用收据，人身保险中医疗费用实行的是损失赔偿原则，在本案中原告就责任险已获赔偿，人身险就不应当另外再获益。美好人身保险卡简介是双方就保险条款进行的特别约定，属于保险合同的内容。伤害保险应当是按人身伤害标准给付，而原告提供的依据是交通事故的赔偿标准，赔偿应当进行重新鉴定。现原告要求取得损失以外的利益无法律依据，故请求法院驳回原告的诉讼请求。

    【审判】

    东台市人民法院审理后认为：

    一、合同的效力。原告周某的法定代理人周某某向中国财保东台支公司投保的被保险人为原告周某的“学生、幼儿意外伤害保险”、“附加学生、幼儿意外伤害医疗保险”和“附加学生、幼儿住院医疗保险”合同双方意思表示真实，保险品种均在中国保险监督管理委员会备案，内容合法有效，系有效合同。

    二、美好人生保险卡简介不是合同的组成部分。原告的保险单附有对于该保险产品介绍—美好人生保险卡简介，该简介与被告总公司在中国保险监督管理委员会备案条款并不一致。按照中国保险监督管理委员会文件保监发(2002)133号、保监函(2003)1076号文件精神，“学生、幼儿意外伤害保险”、“附加学生、幼儿意外伤害医疗保险”、“附加学生、幼儿住院医疗保险”属于意外伤害保险，是单独成立的主险或附加险，已备案的短期意外伤害保险产品如果涉及除保险费率之外的任何一处变更，应视为与已备案产品不同的产品，需报保监会备案。该简介仅仅是被告作为宣传、推广保险产品的资料，并不是与原告法定代理人签订的合同，故认定简介不是保险合同的组成部分，该简介不能视为合同而对于原告具有约束力，双方并未就保险条款进行特别约定，双方签订的合同应当是被告总公司在保监督会备案条款。

    三、关于人身保险中医疗费用的赔偿性质，是适用补偿原则还是给付原则。《中华人民共和国保险法》规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。”该条款显然适用于所有种类的人身保险合同，包括意外伤害保险、人寿保险、健康保险，说明我国法律规定人身保险不适用保险代位权，在法律上人身保险不具有填补损害的性质，即不适用补偿原则，而应当适用给付原则。

    四、原告索赔不必向被告提供医疗费用收据原件。由于引起原告伤害的交通事故的第三者责任险已经本院处理，医疗费用原件已纳入本院卷宗，原告已无医疗费用原件，根据被告总公司在保监会备案的合同条款，索赔申请人因特殊原因不能提供的，应提供法律认可的其他有关的证明材料。双方对于医疗费用的原件并无异议，原告使用医疗费用复印件向被告索赔符合保险合同规定的条件，被告以美好人身卡简介要求必须提供收据原件为由不予赔偿不当。

    五、原告要求被告给付意外伤害保险金500元的请求不予支持。由于原告提供的依据是交通事故的赔偿标准，赔偿应当是按人身伤害标准赔偿，应进行重新鉴定，而原告在开庭时已明确表示不申请重新鉴定，故该请求本院不予支持。

来源：中国证券报

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