健康险市场的外热内冷与无限商机保险滚动新闻

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健康险市场的外热内冷与无限商机

2007年07月10日 11:25

    商业健康保险发展的有利因素

    (一)政策因素

    党中央、国务院高度重视商业医疗保险工作，不仅将其纳入我国社会保障体系之中，而且给予政策导向，希望商业保险公司发挥应有的作用。国务院在《关于完善城镇社会保障体系试点方案的通知》中明确了建立多层次社会医疗保险体系的政策，规定“有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，提取额在工资总额4%以内的，从成本中列支”。在良好的政策环境面前，保险公司有条件积极探索健康保险业务发展的新思路、新途径，从业务规模和管理水平两个方面，把健康保险业务发展推向全新的高度。

    (二)市场因素

    医疗服务机构和保险公司正逐步意识到双方战略合作的深层意义，双方正在为创建全新的医保合作模式共同努力。保险公司与医疗服务提供者进行全面合作的战略思想和搭建专业合作平台的基本思路，有利于规避风险，规范市场及操作流程，有利于客户享受高质量的服务，有利于公司进行健康保障与管理的经营，有利于医疗服务提供者更好地提供多层次服务。保险公司利益导向转变首先考虑的是客户利益，其次是医院的利益，在此基础上才是公司的利益。在建立与医院和谐共赢的关系方面，保险公司的出发点不是控制医院正常的医疗行为，而是挖掘不同医院可能的资源潜力，最大限度地为客户提供多层次的服务保障。

    (三)监管因素

    保监会长期以来一直倡导并大力推动商业健康保险的发展。保监会正逐步采取多种方式，加强与有关部门的协调工作，推进医疗卫生体制市场化改革的进程，从而为商业健康保险创造良好的发展环境。同时也鼓励保险公司积极探索健康保险风险控制的各种模式，通过与医院建立风险共担、利益共享的合作机制等各种方式建立并完善对医疗服务提供方的风险控制机制。 2006年保监会整合行业力量，深入调查研究，广泛征求意见，用将近两年的时间制定了《健康保险管理办法》，进一步健全监管措施，为健康保险的经营创造了良好的法制和监管环境，力促健康保险市场做细做大，做专做强。

    商业健康保险的发展思路

    (一)寻求政策机遇

    在中国目前的市场环境下，努力争取政府的政策支持是解决或缓解健康保险市场困境的重要方面。在不增加政府财政支出的思维模式下，一是把部分法定医疗保险费用支付业务委托保险公司管理，二是对鼓励发展的健康险业务免征营业税和所得税，甚至给予一定的财政补贴；三是对购买商业健康保险的单位在一定限额允许税前列入成本，对个人则免缴其购买健康险部分的个人所得税。总之，争取一切能够调动经营健康保险业务的保险公司积极性和主动性的政策，我国健康保险业务就会走出目前的低谷。

    (二)突破传统的“健康保障+健康管理”模式

    在以往的健康险服务中，保险公司在整个的医疗服务过程中是被动的，医疗服务质量和保险公司没有关系，保险公司也无法掌控其中的风险和客户的满意度。欧洲保险公司每年都有专门的健康医生上门服务，包括家庭保健医生、定期免费体检、专家函诊、会诊及随访、送医送药上门、诊疗方案咨询等。由于健康险涉及第三方即医疗服务的提供者，商业健康保险运作应着眼“健康管理”模式，在为客户提供保障的同时，根据客户的健康危险因素，有针对性地进行健康维护、促进和改善、降低发病率，提供就医方便。

    (三)建立商业保险公司与医疗机构之间的新型战略合作关系

    建立商业保险公司与医疗机构之间的“风险共担、利益共享”战略合作关系，如商业保险公司投资控股医院，与医院之间建立股权关系。这不仅有利于解决商业健康保险的风险管理难题，也可以配合国家医疗卫生体制改革，为病患者和投保人提供更好的服务。同时，各保险公司之间可以通过建立“黑名单”制度等措施，最大限度地控制风险。

    (四)专业化经营

    健康保险的发展离不开专业化经营，目前我国已经出现了专业健康保险公司的经营模式。然而，组织形式的专业化并不代表健康保险已经实现了专业化。健康保险的专业化，其核心应当是经营理念的专业化和管理制度专业化，就是要把握健康保险自身规律，建立专业化的风险控制体系、专业化的技术标准和产品开发体系、专业化的经营服务体系以及专业化的核算和考评体系等。同时针对健康保险业务，对所有经营主体设定专业化经营的基本条件，包括独立核算、专门人员、功能独立的电脑系统等。明确健康保险专业化经营的具体内涵，为行业制定相关政策，进一步完善健康保险的组织体系和培训体系，逐步培养一批高素质的健康保险专业人才。

    (五)人性化服务

    需要改变传统的事后补偿服务方式，实行确诊补偿、手术前补偿、住院前补偿，为客户提供真正意义上的健康保险保障。普通的健康保险大多采取事后补偿的服务方式，即只有在保险事故发生后，被保险人获得的医疗服务基本完成或结束时，保险人才能根据被保险人的实际支出履行赔偿责任。但是，事实上在被保险人经诊断确认需要进行手术治疗或者获得其他医疗服务时，被保险人是最需要获得保险人帮助的。许多医疗服务机构都是要求被保险人先行支付医疗费用后，才能获得医疗服务，而许多患者由于财务问题经常会发生捉襟见肘的情况。如果能够建立某种制度，由保险公司为作为被保险人的患者提供财务担保或者预支全部或部分医疗费用，将使被保险人及时获得治疗，并且有助于减少拖延救治可能增加的保险赔偿支出，使得健康保险服务更加人性化。

    (六)细分产品，有效控制风险

    对经营风险的保险公司而言，产品没有细分则意味着风险加大。目前的健康险基本上是统括型保险，一般根据投保者的体检结果分成一二三四等，按等级收取保费，过于笼统。所以，专业化健康险经营需要解开这个产品开发的结，从地域定价原则，考虑各种风险隐患，高度细化产品，根据风险不同收取不同的保费，这样的产品设计可以将风险提前识别出来，也体现出定价的公平，不致于发生“劣币驱逐良币”，降低赔付率。

    (七)战略性人才储备

    商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质、专业化的人才队伍，如医学技术人才、精算人才、核保核赔人才、统计分析人才等。而目前仅靠普通大学教育是无法解决健康保险所需要的复合型人才。因此，应该在开展健康保险业务的同时，不仅应在公司内部着重加强对健康险专业人才的培养，而且，保险公司要建立自己的“造血”机制，建立与健康险相关人员的专业培训体系，提升健康保险队伍的专业素质，并有计划有步骤地从国外及其他和健康保险相关的行业领域引进一批专业人才，建立起一支能满足我国健康保险市场需要的复合型人才。(来源:中国保险网)

来源：中国经济网综合

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