商业保险开办补充医疗保险的探索与实践保险滚动新闻

商业保险开办补充医疗保险的探索与实践

2007年05月24日 11:14

    厦门、太原、保定、无锡的工作情况及经验介绍

    补充医疗保险是国家基本医疗保险的一种补充形式，是以企业和个人自愿为原则，在基本医疗保险基础上，为参保人员提供进一步医疗保障的保险制度。它具有商业保险的一般性质，同时被纳入了国家社会保障体系。1998年，国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中就提出企业补充医疗保险的概念；2000年，国务院印发《关于完善城镇职工社会保障体系试点工作方案的通知》，确立了我国多层次医疗保障体系框架，进一步明确有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，并给予保费在工资总额4%以内按成本列支的税收优惠政策，为补充医疗保险提供了发展空间。

    自1997年以来，保险业与地方政府或者企业合作，积极拓展补充医疗保险，在运作模式、风险管控机制和服务体系等方面进行了深入探索，取得了较好成效，积累了工作经验；但从总体来看，还存在理赔服务方式滞后、依赖于社保部门、风险管控乏力、业务经营稳定性不高、数据积累和共享机制尚未完全建立等问题，需采取有力措施加以解决。

    一、厦门市的“第三方管理＋浮动管理费用”型模式

    (一)基本情况。1997年，厦门市首创城镇职工补充医疗保险，并提出引入商业保险机制的新思路，由太平洋人寿厦门分公司承办。参保对象为参加基本医疗保险的企事业单位员工，也包括退休人员和公务员。每名职工年保费52.8元，其中职工个人缴纳36元，财政补贴16.8元；赔付基本医保封顶线5.3万元以上、医保目录范围内最高15万元的医疗费用。开办10年来累计为厦门290万机关、企事业单位员工提供了4000多亿元的大病医疗保障，保费收入1.03亿元，赔付0.96亿元，近5000名罹患重病的职工获得赔付，人均报销医疗费用2万元。2007年，参保职工突破50万人，覆盖率达到100%，成为厦门城镇职工大病医疗的“保护伞”。

    (二)运作模式。开办初期，由于未能充分估计医疗保险的经营风险，保险公司承保时采用了“保险合同式”，致使1999、2001和2002三个经营年度出现了比较严重的亏损。虽然经过努力，“保险合同式”在2003年转型为“第三方管理模式”，但有些政府部门认为这样就失去了保险的意义。在保监局支持下，保险公司再次对运作模式进行修改和创新，2006年采用了“第三方管理浮动管理费用模式”：即在未来两年内，政府每年给予保险公司6%的管理费用，同时保险公司也承担一定风险。赔付率高于103%时，保险公司只能得到3%的管理费用；赔付率低于97%时，保险公司将最多得到9%的管理费用。新模式既坚持了第三方管理的原则，又具有一定的保险性质，增加了保险公司和医保机构双方控制医疗费用增长的动力，得到了各方认可。在基金运作上，每年由厦门社保中心按约定的人均保费和参保人数确定总保费，转入太平洋人寿独立账户，成为补充医保基金并进行单独运作。如果在扣除管理费后基金出现收不抵支的情况，则由社保中心额外划拨补充资金；若出现盈余，自动滚存到下一年度。

    (三)风险管控。在定点医院管理上，保险公司采取了四项措施：一是对部分特殊的门诊慢性病人(如尿毒症)，规定医疗费用额度；二是对转外就医人员，要求向政府职能部门报备，获准后才能异地就医；三是引入医疗费用预警制度，即对所有参保人员的医保费用使用情况进行即时跟踪，对达到预警线的被保险人给予提醒，对已进入补充医疗保险状态的进行必要的诊疗指导，尽量减少不必要的过度医疗；四是对典型的过度医疗行为，向政府职能部门举报并介入调查，间接警示医疗机构。

    (四)存在问题。在理赔服务方面还只能采取事后理赔方式。下一步要大力开发医疗保险软件，实现网上审核报销、监督和信息传输，提高医疗保险的管理效率、技术和服务水平，提升保险公司核心竞争力，促进补充医疗保险的持续发展。

    二、太原市的“盈亏自负＋保费可调整”型承保模式

    (一)基本情况。2003年以来，在太原市政府的支持下，中国人寿太原分公司开展了城镇职工大病补充医疗保险。参保人群为已参加城镇职工基本医疗保险的在职人员和退休人员；每人月缴费8元，其中企业缴费5元，个人缴费3元，公务员由财政补助；保障超过社保封顶线2.4万元以上属于个人自负部分的医疗费用，最高为10万元。截至2006年底，累计保费收入近1.7亿元，赔款支出1.5亿元，综合赔付率88.6%，共有1.2万人次获得补偿，件均获得补偿1.25万元，达到了低保费、高保障的预期目的。目前覆盖人群72万人，参保率90%以上，有效弥补了太原市社会基本医疗保障水平低、覆盖面窄的缺陷，取得了良好成效，被称为“民心工程”。

    (二)运作模式。市政府专门出台了实施细则，要求各单位积极开展补充医疗保险。保费由社保中心负责收缴，再由社保中心作为投保人向中国人寿太原分公司集体投保。保险公司采用风险承保方式，不收取管理费用，但每年都可以根据基金盈亏情况调整缴费额度。

来源：中国保监会

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