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保险公司怎样定义"合理医疗费用"

打印本稿】 【进入论坛】 【推荐朋友】 【关闭窗口 2007年05月12日 08:14


    分析

    正如张女士所感到疑惑的,保单中的“合理医疗费用”究竟指什么?为何不在保单中作出明确解释?从专业角度来讲,目前我国保险公司条款所说的“合理医疗费用”是指根据社保规定的费用进行理赔,除此之外为条款所指的“自费部分”,它则由保户自己承担。其实,大多数人并不明白自费药与非自费药的区别,但为何保险公司不在保单中注明自费药与非自费药的类别?许多保险公司的解释是,由于药品种类繁多且处于变化和调整之中,保险公司不会在条款之后予以列举。

    这种说法确有一定道理,因为自费药和非自费药由当地主管部门每隔一定时期进行调整,而条款中如附药品目录也只能是依据当时情况来写,并且许多条款是全国统一的,而医保目录则具体地区可能会有所不同,这就更造成了保险公司保单制作上的困难。但是,我们应当看到,许多保险纠纷就是由于保险消费者不明白“合理医疗费用”的具体含义、药费实际花费金额与能报销金额产生差额而引起的,消费者的不理解是造成此类保险纠纷的首要原因。

    建议

    一旦发生此类纠纷,保险公司将遭受形象和声誉损失,而投保人则直接承担经济损失。为避免发生纠纷,笔者提出如下建议:

    首先,保险条款中要对“合理医疗费用”进行解释。在条款中要指出什么是公司所定义的“合理医疗费用”,给投保人明确的预期。此外,如果不同保险公司对“合理医疗费用”定义不同,正可形成保险产品的特色,增加产品的卖点,形成不同公司间的差异化竞争。

    其次,要尽可能对保单中涉及的甲类药、乙类药等专业名词进行定义性解释,尽管保险消费者可能并不完全明白其含义,但这样也会使其心中产生初步概念和认识,从而从投保人心理预期的角度减少此类纠纷。

    第三,考虑到保单印制与自费药、非自费药的变动之间的矛盾,可在保单中注明“如欲了解当地社保部门规定的自费药与非自费药的种类,请查阅当地医保部门的官方网站或其以其他形式公布的有关文件。”

    此外,投保人要明白:越是条款中不明确的地方,越是要多咨询保险专业人士和所投保公司有关人员,这样可以有效预防和减少类似纠纷的出现。
 
来源:中国证券报
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