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白血病少女赢得医疗险诉讼

2007年04月20日 07:02

欣子弦

    12年前，江苏省常州市的郑先生为他时年6岁的女儿郑小真投保了“少儿疾病住院医疗保险”。不幸的是，郑小真在17岁的时候患了白血病，治疗这个病的费用成了全家人的巨大负担。

    本以为多年前买的住院医疗保险可以为她解决一定的住院医疗费，然而，在向保险公司要求保险理赔的过程中，郑小真与保险公司产生了分歧，保险公司在给付了26246.90元保险金后，认为已经按保险合同赔付完毕。郑小真无奈之下，把保险公司告上了法庭。

    17岁少女身患白血病

    1994年9月15日，郑先生到中国太平洋人寿保险股份有限公司常州市武进支公司(以下简称保险公司)处为女儿郑小真投保了“少儿疾病住院医疗保险”。该合同中约定：被保险人因疾病而住院治疗，保险公司对被保险人承担保险责任，由保险人按四级超额累进给付住院医疗费，无论住院一次或多次，住院医疗费合计超过1000元(1000元以下个人自付)，保险公司对超过部分进行累进结付，医疗费累计给付金额以50000元为限。此外，保险合同还约定，国家公费医疗规定应自费购买的药品费不予赔偿。

    郑先生投保后，郑小真一直很健康，在她17岁之前从来没有住过院。郑小真家人都感到很欣慰。然而，天有不测风云，在她即将步入成年门槛的前一年，病魔忽然侵袭了这个少女的躯体。

    2005年8月18日，郑小真因患急性粒细胞白血病(分化型)住院治疗，在不到一年的时间里，郑小真住了四次医院，共支付医疗费79871.54元，其中医保可报部分为50792.83元。

    保险赔付金额起纷争

    郑小真第一次出院后，她的家人拿着保险合同、病历、疾病诊断书和住院医疗费收据等来到保险公司，代表郑小真申请理赔。保险公司于2005年11月21日向郑小真给付保险理赔款17629.30元。

    郑小真的家人当时忙于为郑小真治病，没有时间和精力去仔细研究应该赔付多少。拿到17000多元赔款，郑小真的家人已经感到非常开心了，下一次住院的费用总算有了着落。

    之后三次住院，郑小真均在出院后及时向保险公司申请理赔，保险公司也分别于2005年12月26日、2006年3月23日、同年6月28日向郑小真分别给付保险理赔款3833.80元、3221.00元、1562.80元。连同第一次给付的保险理赔款17629.30元，保险公司共计向郑小真给付保险理赔款26246.90元。

    四次住院后，郑小真的病情大为好转。在感谢保险带来的好处的同时，郑小真和家人经常把这份“少儿疾病住院医疗保险”合同捧在手上，看了又看。这一看不打紧，看出问题来了。郑小真认为，按照合同上的规定计算，她已经达到最高保险理赔限额50000元了，怎么保险公司只报销了医疗费26246.90元呢？郑小真和家人去和保险公司交涉，但保险公司认为已经按合同规定及时足额赔偿到位了，坚决拒绝了她进一步赔偿的要求，郑小真于是向常州市钟楼区人民法院提起诉讼。

    保险公司庭上喊冤

    法庭上，郑小真和保险公司就住院医疗费总额按实际发生数还是按医保可报数、超额累进比例按每次住院金额还是累计住院金额算等问题展开了激烈的争论。

    保险公司认为，除外责任中约定，国家公费医疗规定应自费购买的药品费不予赔偿。因此，应该先从实际发生数中扣除应自费购买的药品费，再按四级超额累进比例计算保险理赔款。而郑小真认为应该先按四级超额累进比例计算保险理赔款，再扣除应自费购买的药品费。

    保险公司又指出，应按每次住院的金额来分别适用四级超额累进比例计算保险理赔款。郑小真认为四次住院都是因为同一个病，合同上就规定“无论住院一次或多次”，认可了多次住院的情况，应该按累计住院金额适用四级超额累进比例。

    除了这些分歧外，保险公司又为保单中印错的一个数字大喊冤枉。他们说医疗费用级距中“10000元以上至20000元部分，给付率按80%”中的20000元是保单上印错了，应该为“10000元以上至30000元部分，给付率按80%”，不然20000元以上至30000元这部分没有交代给付率也没有道理，因此20000元以上至30000元这部分也应该按80%给付。

    而郑小真认为，印错存在两种可能，既可能是保险公司说的情况，也可以是“30000元以上，给付率为90%”中的30000元应该改成20000元，为什么一定要按照保险公司的说法呢？

    经过法庭调解，郑小真当庭表示同意按医保可报部分来计算医疗费总数，在此基础上再计算保险公司应付的保险理赔款，如此计算下来为40913.55元，扣除保险公司已付的26246.90元，郑小真变更诉讼请求为要求保险公司给付保险理赔款14666.65元。

    保险理赔调解结案

    常州市钟楼区人民法院认为：郑小真是因身患同一种病而住院四次，这应该属于一次保险事故，且根据保险条款的约定“累进结付”并不能得出必须按每次住院的金额来计算保险理赔款，故保险公司应按每次住院的金额来计算保险理赔款的辩称理由没有事实依据和法律依据，不予采信。保险公司辩称20000元系印错，但保险公司对此并没有提交相应的证据予以证实，结合本案的实际情况，条款中的30000元系印错，改为20000元更为适宜。法院因此一审判决保险公司于判决生效之日起十日内给付郑小真保险理赔款14666.55元；一审诉讼费1660元，由保险公司负担1024元，由郑小真负担636元。

    保险公司上诉认为，原审法院没有合理界定理赔范围及计算的级距，导致计算数额有错。应从医疗级距规定的四个级次综合分析，鉴于第四个级次是“30000元以上，给付率为90%”，结合第一级次为“1000元以上至3000元，给付率为60%”的界定，第三级次应为“10000元以上至30000元部分，给付率为80%”，而非“10000元以上至20000元部分，给付率为80%”。

    经常州市中级人民法院主持调解，保险公司和郑小真在二审中自愿达成如下协议：保险公司于签收调解书当日一次性向郑小真给付保险金14660元，保险公司负担全部一、二审诉讼费。(文中人名为化名)

来源：中国保险报

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