规范8月1日出台后重疾定义不由保险公司说了算保险滚动新闻

规范8月1日出台后重疾定义不由保险公司说了算

2007年04月03日 07:14

史丽萍

    记者获悉，由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(下简称“规范”)目前已逐步下发到各家寿险公司。据了解，“规范”对25种重大疾病进行了标准化定义，8月1日后，保险公司签订的重疾险合同应当符合新规。

    六种核心疾病必保

    据了解，“规范”只适用于保险期间主要为成年人(18周岁以上)阶段的重大疾病保险。

    根据“规范”，保险公司销售的重大疾病保险，所承保的疾病范围必须包括“恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病”六种核心疾病。对于其他疾病种类，保险公司可以选择使用。但重大疾病险合同中涉及到“规范”中的疾病名称和疾病定义，就必须使用标准定义。

    眼下，为了吸引消费者投保，保险公司常常宣称自己产品所承保疾病种类“多”，重大疾病保险所保疾病种类也从原来的十多种，扩到二十多种、三十多种等，其实，只是把原来的一种疾病拆开了按几个算。统一标准后，这一现象将得到改善。

    自行增加疾病须特别说明

    那么，8月1日后，是否意味着市场上的重大疾病保险只能承保这25类大病呢？记者留意到，根据“规范”，保险公司也可以根据市场需求和经验数据，在重大疾病保险合同中增加其他疾病种类，并自行制定相关定义。

    但在重大疾病保险条款和配套宣传材料中，保险公司自行增加的疾病种类，应依序放在“规范”所列疾病之后。同时，保险公司必须对这两类疾病进行区别说明，让消费者在投保前就有一个清楚认识。

    另外，在重大疾病保险的宣传材料中，如果保障的疾病名称单独出现，应当采用标准化的主标题和副标题结合形式，如“恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤”、“脑中风后遗症——永久性的功能障碍”等。

    所患疾病要由专科医生确诊

    眼下，重大疾病保险最大争议之一便是“保险医学”与“临床医学”之间存在很大差别。如上海一位陈姓男士2005年投保了某公司一款重疾险，后来因患癌症左肾被切除，却遭到保险公司的拒赔，理由是：左肾缺失并不符合全残范畴，只有两个肾都失去了才符合赔付条件。

    也就是说，在临床医学上被确诊为某种疾病，但到保险公司理赔时，却往往要附加很多条件才能达到“保险医学”的理赔标准，因此引发了一系列的纠纷。

    但这种状况今后也将发生改变。“规范”中要求，被保险人发生符合疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。并要求，专科医生应同时满足以下四项资格条件：具有有效《医师资格证书》、《医师执业证书》、主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》，并且在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

    限定八类除外责任不得超出

    以前，有的保险公司在设计重大疾病保险合同时，出于自身风险的防范，往往加大了除外责任从而压缩投保人的保险利益，但这种行为随着“规范”的正式实施将被限制。

    “规范”对保单的“除外责任”一项也进行了标准化。“规范”特别强调，保险公司在重大疾病保险合同中列出的除外责任不能超出八大除外责任的范围。

    不在恶性肿瘤保障范围的疾病

    (1)原位癌；(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；(3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌)；(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项)；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

    重大疾病保险的八大除外责任

    1.投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 2.被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕； 3.被保险人服用、吸食或注射毒品； 4.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

    5.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

    6.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 7.核爆炸、核辐射或核污染； 8.遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

来源：广州日报

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