警惕医疗险分项给付"陷阱" 头条_中国经济网—

警惕医疗险分项给付"陷阱"

2006年12月22日 10:48

史丽萍

    “年交保费3000元可以终身拥有高达10多万元的医疗保障。”

    “既可以报销床位费、药费、治疗费、护理费，还可以报销检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费，几乎住院涉及到的项目，我们都保了。”

    “我们的重大疾病保险还承保原位癌、女性整容手术等风险，保障很全面.”

    眼下，不少代理人在推

    销健康险时，大多数会首先强调产品的保障范围，而投保人往往是在懵懵懂懂中投了保，到理赔时才发现根本不是这么回事。

    案例：

    1万元保额获赔7350元

    余先生是一名自由职业者，没有社保的他三年前就为自己做好了保险规划，投保重疾险并附加了住院医疗险、意外险。投保三年来，他一直平安无事，但今年6月份，余先生因急性咽炎住院，并做了鼻窦炎手术。住院十多天来，余先生共花费了医药费10500多元，其中药品费6800元，住院费800元，检查费1000元，治疗费1500元，材料费400元，想着自己投保了保额为1万元的附加医疗险，余先生并不为高额的医疗费用感到担忧。

    出院后，余先生通知保险代理人办理理赔手续。但最后，余先生只从保险公司手里拿到7350元的理赔款，自付了3150元。“我有1万元的保额，怎么报销得这么少？不是按85%的比例报销吗？”

    原因：

    分项责任导致赔付限制多

    对此，保险公司解释，余先生投保的附加住院医疗险，总保额的确是1万元，虽然没有免赔天数，但却是实行“分项给付”，也就是说药品费、住院费、治疗费等各项都有相应的赔付限额，并实行按比例给付(见附表)。如药品费的最高保额为4500元，给付比例是实际支出费用的75%，也就是说，余先生6800元的药品费的给付应如此计算：6800元×75%=5100元，已超过了药品费的最高限额4500元，因此，这一项只能按4500元给付。

    据了解，眼下，市场上的医疗险产品一般分为分项给付和综合给付两种，分项给付就是在总保额下又对每个项目设置了最高补偿限额，总保额实际上就是各个分项的最高补偿限额的总和。

    综合赔付则是按照被保险人的整体实际医疗费用支出按比例给付，最高不超过保额，不考虑各个项目下费用的具体情况。假如余先生当初投保的是综合赔付型产品，则是按总体医疗费10500元来计算，如果按85%的比例报销，可以获得8925元，比现在多1575元。

    提醒：

    意外险重疾险也有分项责任

    保险专家提醒，分项给付并非只有医疗险才有，在人身险领域，不少意外险、重疾险等产品都有此类规定，而在非人身险领域，家财险、车险等也有类似规定。

    如某保险公司的重大疾病保险规定，30岁的女性年缴保费2800多元，可以拥有包括30类重大疾病的10万元保障，原位癌、特殊整容手术等也在保障范围内。但同时该险种的合同条款还规定，其中原位癌的保额只有2万元而非10万元，特殊整容手术的保额只有2万元。

    保险专家解释，保险公司出于对风险的控制，一般会在保障责任范围上多加限制，如设置免赔天数、免赔额度，或者在项目的定义上细化。但从投保人的角度考虑，则是赔付规定越笼统越好，因此，在选择保险产品时，在其他条件相当的情况下，最好还是选择模糊表述、综合给付的产品，以扩大保障程度。

来源：广州日报

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