问：《意见》对保险业参与基本医疗保障经办管理模式有何规定？ 答：近年来，保险业根据保监会有关文件有关精神，主要以委托管理模式，积极稳妥参与新农合、城镇居民基本医疗保险、城乡困难居民医疗救助等基本医疗保障经办管理。在委托管理模式下，政府委托保险公司提供经办服务，并支付适当的管理费用。保险公司按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务，不从医疗保障基金中提取任何费用。基金赤字由政府承担，基金节余转入下一年度。经过几年的运作实践证明，这种委托模式具有以下特点，
一是建立了“征、管、办”互相分离、互相制约的运行机制，有助于减少“人情支付”，加强对不当医疗行为的管控，减少不合理医药费用支出。
二是通过政府购买服务降低了基本医疗保障经办管理成本，也使政府可以从繁杂的具体事务中解脱出来，集中精力履行规划、筹资、监管等政府职责。
三是引入竞争机制，提升了基本医疗保障运行质量和效率。
《意见》肯定了以委托管理模式参与基本医疗保障经办的做法，提出以委托管理模式为主，完善管办分离的运行模式。同时，根据保险业参与基本医疗保障经办管理的实际情况、国际经验以及充分发挥保险业风险管理优势服务基本医疗保障的发展趋势，《意见》提出继续完善经办管理模式，规定在条件具备、风险可控的前提下，保险公司可以探索以保险合同方式经办基本医疗保障服务。以保险合同模式经办的，保险公司应当按照合同约定，承担保障责任，切实维护参保人利益。
我们认为，以保险合同方式参与基本医疗保障经办服务符合《医改意见》规定的“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”精神。
问：《意见》对商业保险机构经办各类医疗保障管理服务有哪些资质要求？是否另行设立行政审批项目？ 答：基本医疗保障经办管理专业性强、服务对象广泛、涉及广大人民群众切身利益，责任重大。保险业参与基本医疗保障经办管理需要经办单位长期稳健经营，确保经办管理服务质量，切实保护参保群众合法权益，不能随意进入或退出。近年来，中国保监会按照“积极稳妥”原则推动组织健全、内控严密、服务网络完善的保险公司参与基本医疗保障管理服务，并取得了一定的成绩。
按照《医改意见》和《实施方案》有关精神，《意见》对保险公司开展基本医疗保障经办管理服务提出了严格的要求，
一是建立基本医疗保障经办管理单独核算制度。
二是建立基本医疗保障经办管理专门的核保、理赔制度。
三是建立健康保险数据管理制度。
四是总公司书面同意，并建立激励约束机制。
五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强。
六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理服务人员。
七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接。
八是中国保监会规定的其他条件。
我们认为，商业保险机构具备上述条件，完全有能力为各类医疗保障提供优质经办服务。保监会鼓励和支持符合上述条件的保险公司积极开展各类基本医疗保障管理服务，不再另行设立行政审批项目。
问：《意见》在保证保险业参与基本医疗保障经办管理服务质量方面有哪些举措？ 答：保监会鼓励和支持有条件的保险公司积极参与基本医疗保障经办管理服务，同时加强指导和监管，确保经办管理服务质量，保护参保人合法权益。
《意见》从以下几个方面作出规定，
一是严格经办条件，鼓励具备条件的公司积极参与基本医疗保障管理服务。
二是建立经办管理服务的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与经办管理应当提前向当地保监局备案；退出经办管理应征得委托人同意，并向保监局报告；每年1月和7月，经办的保险公司及其分支机构应当向保监会和当地保监局报告经办管理运行情况。
三是加强过程监管，确保受托管理基金安全，服务规范、制度落实到位。
四是鼓励公平竞争、防范不计成本和后果的短期行为。
五是要求经办公司主动接受保险监管机关和基本医疗保障行政管理部门指导和监督。同时，保监会将加强与政府医疗保障行政管理部门的监管合作，共同保护参保人合法权益。
问：《意见》对发展医疗执业保险有什么考虑？ 答：受多种原因影响，部分地区医患关系紧张，医疗事故时有发生，一定程度上干扰了正常的医疗秩序，也给患者、医护人员都带来了很大的影响。
《意见》着眼于发挥保险的社会管理和风险化解功能，提出积极发展医疗意外伤害保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进和谐医患关系的构建。
问：《意见》在促进保险公司与医疗机构的合作方面有哪些指导意见？ 答：加强保险公司与医疗机构的合作对商业健康保险持续稳健运行十分重要。《意见》提出以下措施，
一是鼓励保险公司参加各地医疗服务监督组织，探索建立医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，发挥医疗保障对医疗服务的制约作用，合理使用医疗资源，监督医疗费用支出的合理性和必要性。
二是探索建立保险行业定点医院管理制度，探索保险业与医疗机构风险分担、利益共享的运作机制，通过采用提高报销比例、增加服务内容等方式，引导被保险人在定点医院就医，强化医疗费用控制，防范不合理赔付风险。
三是推动保险业参与公立医院改制，探索投资医疗机构，通过资本纽带强化医保合作。
