意外险保障扩容 赔付“意外”或减少

　　2014年1月1日起,人身意外伤害保险理赔将根据新的评定标准执行,意外险伤残理赔范围大幅扩大。近日,由中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布《人身保险伤残评定标准》,执行了14年的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》同时废止。新发布的标准成为了公众关注的焦点。

　　保险业内外人士及保险消费者均从各种的角度热议新标准,然而,殊途同归,大家均表示,随着新标准的发布执行,过去频出争议的人身意外伤害保险理赔或可减少,新标准也许将让各方都从自身角度提升满意度。

　　原标准:广受诟病

　　意外险被指不能保“意外”

　　我国将伤残等级总共分为十级,然而,被认为常识的伤残等级,此前在保险公司意外伤害险的赔偿中并不被完全认可。

　　购买过意外伤害保险的人也许不曾留意到,保险合同中有一份附加的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《比例表》)。《比例表》是于1998年制定的,成立后发布了《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》,明确各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中,对残疾程度的定义及保险金给付比例按照《比例表》执行。《比例表》关于残疾等级、残疾程度分为7级34项,这些项目主要集中于肢体残疾。也就是说,人身意外伤害保险不保八、九、十级伤残。

　　有律师指出,保险公司依据《比例表》解释,八、九、十级伤残不在赔偿范围之内。然而,一到十级伤残就相当于金字塔,越往上数量就越少,其中八、九、十级是金字塔的底部,把这个群体拿走,也就是在意外伤害中最大的一群伤残者拿不到保险,非常不合理。

　　不少消费者更直指,保险公司依照《比例表》进行意外险赔付,很多时候有失公平,让被保险在索取意外险赔付时颇感“意外”,保险公司的条款涉嫌霸王条款。

　　据北京市朝阳区人民法院的统计,在近三年审理的意外伤害保险合同案件中,约70%的案件均因保险公司不接受调解而被判决驳回,其中四成以上的原告都会提起上诉,但是由于保险条款规定明确、伤害情况不在《比例表》罗列的情形之内,即使上诉至中院,原告的诉请也没有办法支持,因此,上诉案件悉数维持。

　　法院经调研认为,《比例表》14年未作修订,内容过于滞后,且其中关于最高给付比例的规定也过于原则。像器官摘除、皮肤烧伤等在《比例表》中均找不到相应匹配的项目,据法官介绍,甚至连骨折后造成部分活动功能受限致残的都不在《比例表》之列。

　　同时,法官指出,《比例表》制定的初衷是为了规范人身保险残疾程度的核定、统一残疾程度核定标准、便于费率测算、约束保险公司给付行为,但是实践中,保险公司出于减少风险、增加盈利的目的,已经将其演变为拒绝赔偿、约束金融消费者权利的手段,一旦事故伤害在《比例表》中找不到明确的对应级别,保险公司一律拒赔。

　　针对上述问题,朝阳法院向保监会发出司法建议,为了保障被保险人的权益,适应保险市场发展的需要,建议尽快制订新的《比例表》,或对之前的《比例表》进行大幅修订,使之与现实生活中的诸多人身损害情况对接,同时对赔付标准和赔付比例进行明确,以期能够适应不断出现的新情况、新问题。

　　新标准:保障扩容

　　提升保险消费者保障权益

　　终于,在一片呼吁声中,6月8日,中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布《人身保险伤残评定标准》,对意外伤害保险的保障范围进行了大幅扩展,该标准也将成为意外险领域残疾给付的新行业标准。

　　中国保险行业协会有关负责人介绍,新标准以扩大原标准的残疾项目覆盖范围、提高消费者保障程度为方向,引入了世界卫生组织颁布的《国际功能、残疾和健康分类标准》,合理确定扩项后的保障范围,以促进意外险业务平稳发展。

　　在覆盖范围方面,新标准改变了原标准以肢体残疾、关节功能丧失为主的情况,增加了神经精神和烧伤残疾,扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围,覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能等8大门类。新增了对心脏、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹脏器和肠结构损伤的20余种残疾状态条目;由于意外事故而造成的烧伤等皮肤残疾也纳入了保障范围。

　　此外,在残疾等级设置方面,新标准由原来的7个等级34项增至10个等级281项。特别是新增加了原标准未包括的8至10级的轻度伤残保障100余项,将大幅增加对保险消费者的残疾保障程度。

　　该负责人表示,新标准对意外伤害保险的保障范围较原标准有了大幅扩展,将提高保险业意外险的保障范围,进一步提升保险消费者权益。同时,新标准在伤残分类、残情条目以及保障覆盖范围上均处于世界同业标准的先进水平,对国内意外险市场的持续、健康发展具有重要的现实意义。

　　消费者:担心涨价

　　科学精算控制保费大幅波动

　　从7个等级34项到10个等级281项伤残标准,显然,一旦新标准实施,将有更多的人身部位伤残成为意外险的责任范围。承保风险的扩大是否将导致意外险涨价,这无疑将成为消费者关心的又一大问题。

　　意外险虽然价格低廉,但由于出险率也极低,在公众眼中一直都是保险业高盈利险种,尤其乘意险、航意险更被视为暴利险种。保监会数据显示,2012年人身意外伤害保险销售额高达386亿元,而今年前

　　四个月全国意外险业务原保险保费收入159亿元,同比增长18.69%。

　　但经营意外险的保险公司却也大倒苦水:意外险基本不赚钱,利润流向代理公司和投保单位经办人,公司也就是赔钱赚吆喝。

　　那么,对保险公司而言,本来就不挣钱的意外险,一旦伤残项目大幅增加,保单价格是否也会随之上涨呢?

　　一家大型寿险公司的精算人士指出,新标准带来的市场和产品变化没有那么直接和迅速,他认为:“精算上反映出来的数据风险还需要一个统计和分析的周期,扩大范畴带来的利润损失和兑付风险到底有多少还不好估计。”

　　还有保险专业人士表示,以前是定义有问题,模糊定义导致模糊定价,因此定义细化后实际上应该重新进行科学精算定价,不一定要以之前的定价为参考。

　　因此,多位保险业内人士认为,短期内,意外险价格大幅上涨的可能性不大。

　　中国保险协会相关负责人也表示,虽然新标准大幅拓宽了意外伤残保障责任,与残疾相关理赔成本有所上升,但意外险价格受多种因素影响,因此不能一概而论。在新标准实施过程中,该协会也将引导保险公司科学测算保险费率,继续保持相对稳定的意外险价格体系,进一步有效控制管理成本,在保费充分覆盖风险的基础上,让保险消费者得到更多保障。

　　保险业:力求平稳

　　做好新旧衔接完善行业标准

　　中国保险协会相关负责人介绍,《人身保险伤残评定标准》将以保险行业自律方式在全行业推广使用。保险责任涉及意外伤残给付的个人保险可使用本标准,保险责任涉及意外伤残给付的团体保险可参考使用。下一步,中国保险行业协会将对新标准组织全行业各层级和各条线的专业培训,加强与法医鉴定机构及人员的沟通与合作,促进新标准在行业内和第三方鉴定机构的推广。从2014年1月1日起,各公司将按要求使用新标准。

　　对于新旧标准之间的衔接问题,中国保监会相关负责人表示,保监会拟采取两项措施:一是给予保险公司一定的过渡期,要求保险公司于今年12月31日前完成相关工作;二是要求保险公司做好客户服务工作,对行业的服务工作进行跟踪了解和指导。保监会要求,需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款,应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同,保险公司应做好客户服务工作,确保产品调整工作平稳有序进行。

　　一家人寿保险公司的负责人说,他们对新旧标准之间的过渡期比较重视,公司商业保险意外险保单数量庞大,目前已经生效的保单还是按旧标准执行,毕竟这在当时合同中都约定好了。目前有少数相对长期的意外险保单,还有一些连续投保的一年期意外险保单,可能都会面临条款调整的情况,他们会跟客户进行沟通。至于今年年底前的新单是否会参考使用新标准,多家保险公司在接受采访时表示,公司的法务、精算等部门正在研究新标准,但目前还没有具体的实行办法。

　　业内人士认为,各家保险公司的调整范围肯定会存在差异,有些保险产品直接按照新标准赔付即可,有的则需要调整保费和承保范围,这需要一个前期精算和实施的科学过程。

　　据悉,在新标准实施后,中国保险行业协会还将研究制定行业统一的残疾编码标准和系统,在全行业推广使用。同时,密切关注新标准在行业的实施情况和保险消费者的相关诉求,力争用3—5年的时间,进一步搜集、分析和评估经验数据,逐步建立和完善行业标准的调整机制。