保险业在民生保障中渐成主力

左图 在“保险公众宣传日”上，太平人寿的工作人员正在向客户提供投保建议。

　　下图 图为太平人寿邀请健康问题专家为公司客户提供健康咨询。

　　本报记者 江 帆摄

　　在刚刚过去的2014年，我国保险业翻开了加快发展、走向腾飞的新篇章。

　　2014年8月，国务院印发《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》；2014年11月，国务院办公厅又出台《关于加快发展商业健康保险的若干意见》。这两个重要文件的出台，大大促进了我国商业保险服务能力的提升，有助于推动建设多层次社会保障体系建设。其中，颇具代表性的商业健康保险、城乡居民大病保险、老年护理保险、商业养老保险等，都将借此“东风”得以大力发展——

　　大病保险保障逐渐覆盖全国

　　“原来报销要三四个月，现在只要一个月就能拿到钱。有了保险公司的参与，我们看病报销更快、更方便了。”北京市平谷区王辛庄镇井峪村的村民王建华这样对记者说。这也是我国在鼓励商业保险机构参与基本医疗保险后，老百姓的切身感受。

　　2014年，我国保险业与实体经济联系紧密的保证保险同比增长66.1%，与民生保障关系密切的年金保险同比增长77.2%，保障性较强的健康保险同比增长41.3%。保险业在民生保障中渐成主力。

　　2015年两会是“新国十条”发布后的第一次两会，相比往年将更吸引行业内外人士对保险业的关注。和平谷区的很多村民一样，王建华家里以种植果树为生，年收入大概有两三万元。2004年，王建华做了心脏支架手术，之后的每个月都要到医院开药进行维持治疗。他亲身体会了平谷新农合几年来的变化。

　　给王建华带来医疗费用报销迅速感受的，正是北京市平谷区政府与人保健康北京分公司开展的“北京市平谷新型农村合作医疗共保联办项目”。此模式中，人保健康承接了平谷区新农合50%的基金（其中有一定比例的大病保险资金），承担了50%的基本医疗赔款，并提供全流程的基本医疗保险经办管理服务。至今，平谷区新农合的参保率已经达到99%。

　　“在双方合作协议中明确约定，如基金支出超过控制目标，商业保险要承担50%的超支费用，因此，‘共保联办’的创新在于真正引入了市场机制和经济补偿机制。”人保健康北京分公司总经理黄立兵说，“保险公司要承担基金超支的风险，因此有‘压力’。如果医疗风险管控得好，基金有结余，保险公司可以获得奖励，也即利润，因此有‘动力’。增添了‘活力’，从而提升了管理服务工作的水平。”

　　数据显示，“共保联办”显著提升了新农合基金的运行效率。引入“共保联办”前三年（2008年—2010年）平谷区新农合基金支出的平均增长率为百分之几十，采用联办后3年（2011年—2013年）平均增长率下降为2.2%。与此同时，通过“共保联办”，平谷区农民医疗费用结算频率，从每半年一次上升到每月一次，但农合基金人均支出仅增长了1.97%，远低于全市15%的平均增长水平。2012年，在实际补偿比例略有提高的情况下，全年基金支出1.554亿元，同比微增0.02%。

　　不只是人保健康一家，仅2014年上半年，就有13家保险公司在26个省份开展大病保险，覆盖人口4.7亿；保险业参与各类医保项目经办服务人口2.9亿。“大病保险近年来快速发展，不仅扩大了医疗保险的覆盖面，缓解了‘因病致贫、因病返贫’的问题，在一定程度上也实现了对于医疗费用的控制和医疗行为的规范。”中国人民健康保险公司党委书记、总裁宋福兴表示。

　　2014年11月，国务院正式印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，首次为商业健康保险作出顶层设计。“该意见强调加大政府购买服务力度，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。同时特别提出，要强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价，完善与医疗卫生机构合作机制，这有助于提高医保基金使用效率和医疗资源的可及性。”宋福兴说，可以预见，随着商业健康保险的服务触点不断拓展，商业健康保险将真正成为社会保障体系的重要支柱。

　　2014年底，大病保险已在27个省份开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人。“预计在未来一段时期，商业健康保险将继续是保险业中活力最强、增速最快的板块，将逐步缩小与财险、寿险的差距，到2020年我国商业健康保险保费有望达到7000亿元至10000亿元，成为与财险、寿险并列的3大业务板块之一。”宋福兴说。

　　商业养老保险成为重要支柱

　　2014年，家住北京市朝阳区74岁的周女士，在小区晨练时不小心摔伤肩膀，造成了骨折。周女士于7月4日至7月11日在北京积水潭医院进行开刀治疗，算下来总共花费2万多元。

　　她本人又无新农合、没医保，最后却得到了10793.75元的赔偿，这是怎么一回事儿？原来，北京市民政局、北京市老龄办（发起人）与中国人寿北京市分公司（承办人）在一年前启动了一项老年人意外伤害保险项目，专门针对在北京市生活或工作的50至60周岁退休人员和60周岁及以上老年人推出，为其在各类活动场所发生意外伤害时提供保障，以提高老年人抵御意外风险的能力。而周女士的这项赔偿正是缘于她在该项目启动之初购买的4份老年人意外伤害保险。

　　“相较于意外伤害身故及伤残，老年人的摔伤、意外骨折等事件更为频发，尤其在晨间及傍晚锻炼时最为常见。”北京市老龄工作委员会办公室副主任蔡双表示，尤其在冬季，老年人的意外伤害事件呈现上升趋势，提示广大老年朋友及老人子女，做好充足保险保障配置。

　　理赔身故案件多集中于交通意外，其他大部分理赔集中在意外伤害医疗费用报销方面，其中公园晨练、小区健身场所意外伤害居多，另有部分烫伤、割伤或动物咬伤案件，以上情形占到老年人出险理赔案件的90%以上。

　　据了解，该项老年人意外伤害保险项目是由政府引导、市场运作的带有明显的公益性质的民生保障项目，并且是北京首个专门针对老年人意外伤害的险种。一年多来，共计承保30.39万人，受理理赔申请1583件，支付赔款382.99万元。其中：意外身故和残疾理赔4件，赔款金额30万元（件均7.5万元）；意外伤害医疗理赔1579件，赔款金额352.99万元（件均2235.53元）；另有未结案件81件，预计理赔20万元。此外，2014年度购买人群中仍有近半数保险期间尚未结束，预估理赔250万元左右，届时整体赔付率预计在95%至110%之间。

　　近年来，我国人口日趋老龄化，养老是社会关注的焦点。保监会也高度关注养老保险公司的发展，并给予了大力支持，特别是针对国内外经济环境、金融市场形势和市场需求的变化，相继出台了一系列政策，为养老保险公司拓宽投资渠道，提升投资收益奠定了坚实基础，有力推动了行业的发展。另外，全国有近10万机关事业单位和约4000万人员，建立职业年金是我国养老金行业的一次历史性发展机遇，而养老保险公司将成为养老金管理行业的一支主力军。

　　在中国人寿养老保险股份有限公司董事长刘家德看来，我国企业年金发展虽然取得了较大成绩，但与国际水平相比仍有一定差距，体现在：覆盖面有待进一步拓宽，发展不均衡，制度有待进一步完善等方面。“虽然企业年金在过去10年实现了快速发展，但在金融市场乃至国民经济中尚未达到应有的水平，在民生保障中还没有充分发挥应有的作用。”

　　那么，该如何发挥企业年金在构筑保险民生保障网中的纽带作用？

　　“首先，对接第一支柱，增强养老保障体系的可持续性；其次，对接第三支柱，在完善养老保障体系中发挥更大的作用；最后，对接养老健康产业，打造养老金管理延伸产业链。”刘家德表示。

　　以国寿养老为例，其作为行业的引领者，管理运营能力较强，具有专业化的人员优势、长期资金的运营管理优势和持续服务的优势，获得了客户的一致认同。公司业务范围涵盖面向法人客户、个人客户的企业年金、职业年金和养老保障管理业务，可以满足客户多层次的养老需求。截至2014年12月底，国寿养老受托、账管、投管累计管理资产规模超过2300亿元，居行业第一位，服务企业客户近7000家，为完善国家养老保障体系提供了有力支持。

　　保险与百姓生活紧密相连

　　去年，保险业为全社会提供风险保障1114万亿元，同比增长25.5%，保险业赔款与给付7216.2亿元，同比增长16.2%，服务能力又迈上了一个大的台阶。

　　保险业“销售误导”和“理赔难”两大顽疾为社会诟病——种种失信行为，不仅侵蚀消费者利益，也腐蚀行业发展根基。多年来，保险监管部门、行业协会以及各保险企业，一直在积极寻求对策。

　　“保险销售人员的专业素质，很大程度上左右着保险公司的业务品质。企业实力再强、产品再好，如果任凭不合格的营销员‘误导’客户、失信于民，总有一天会砸了牌子、毁了根基。杜绝销售误导，第一层防线就是杜绝不合格的营销队伍。”据了解，近年来，太平人寿在“选人”时以诚信为首要标准，在“管人”时以诚信为最终评判。

　　那么，如何督促业务人员以真诚的态度面对消费者？道德说教相当于“软绳子”，有引导力但没有约束力。只有用完善的“硬制度”，才能培养出诚信守则的业务员。例如，太平人寿率先开发出现代管理工具来防控误导行为——积极推广使用“立保通”等电子销售工具，以标准化的产品说明书、投保提示书和投保流程，让各种误导销售行为没有可乘之机。

　　“保险领域销售误导频发，理赔纠纷不断，一方面是保险企业的理念缺失、管理缺位造成的，另一方面，也与部分民众对保险产品的功能与特质的认识存在误读不无关系。”上述太平人寿相关人士称，维护市场秩序，优化市场环境，需要买卖双方的共同努力。“基于这样的认识，我们对内以制度和流程强化风险管控，对外则加强公众宣传，积极普及保险常识，拉近消费者与企业的距离。”

　　山东的王女士最近在太平人寿经历了一次特别的理赔体验。原来，去年5月，王女士因甲状腺微小乳头状癌在解放军404医院住院治疗。当时她查看了10年前在太平人寿投保的重大疾病保险保单，发现条款中明确规定甲状腺微小乳头状癌是除外责任。因此，王女士未向保险公司申请理赔。

　　2014年7月，王女士作为老客户参加了太平人寿高端客户系列服务体验活动中的“健康关爱”项目。在此次保障权益升级活动中，代理人告诉她，10年前规定的保险责任已经在2007年保监会对重大疾病保险重新定义后进行了扩充。王女士2004年投保的重疾险合同中约定保障疾病范围也得到了扩容，甲状腺微小乳头状癌已被纳入理赔范围。在代理人的协助下，王女士提出申请，最终顺利获得重大疾病理赔金41万元。

　　目前，太平人寿已初步形成了具有鲜明特色的产品信息调研系统，不断优化自己的理赔作业系统和内部流程，推出了“先赔后核”服务新模式，上线了“立保通”、“续保通”等一大批移动应用项目，大大提升了运营和理赔的服务时效。

　　“在新国十条的新定位、新要求下，保险业重服务主要体现在既要服务好保险消费者，又要服务好国家经济发展，必须放眼全局、双管齐下。”太平人寿保险有限公司党委书记、总经理张可认为，从宏观着眼，真正将行业发展与服务国家治理体系和治理能力现代化有机结合起来。

　　而从微观入手，张可表示，要从客户需求角度出发，努力提升客户体验。例如，在充分做好市场调研、客户需求研究的基础上有效细分市场，对各类群体匹配针对性强的专属保险产品和服务，避免同质化竞争；整合各方面资源，丰富保险产品和服务内容，为客户创造更多价值，进而提升客户忠诚度和满意度；充分利用新技术来实现运营服务流程再造，打造高效、便捷的交互式体验，为客户带来最直接的愉快感受。（经济日报 记者 江 帆 姚 进）