新农合“外包”满两年67亿资金委托险企管理

　　本月商业保险公司正式参与新农合经办业务已满两年，《经济参考报》记者3日从保监会了解到，2013年保险业参与新农合经办业务已覆盖四千万人口，委托管理资金67亿，赔付和补偿3800万人次，赔付和补偿金额60亿元。

　　保费收入2.5亿

　　2012年4月，卫生部、保监会、财政部、国务院医改办四部门联合发布了《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》。此后，中国人民财产保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司等多家公司参与新农合经办，并迅速在新农合整体业务中占据了一席之地。

　　根据保监会统计，2013年保险业参与新农合经办业务覆盖4000万人口，主要集中在河南、江苏、广东等省，委托管理资金67亿，保费收入2.5亿，赔付和补偿3800万人次，赔付和补偿金额60亿元。从数字上看，份额的扩大显而易见，截至指导意见出台前的2011年底，上述指标中，委托管理资金还仅为46.3亿元，赔付与补偿人数和金额分别为1798万人次和32.4亿元。

　　目前，新农合制度在国内已经基本实现了全覆盖。国家卫生计生委流动人口计划生育服务管理司司长王谦表示，我国的农村人口新农合参合人数在2 0 1 3年达到了8 .0 2亿，参合率是99%。2013年新农合人均筹资水平达到340元。现在门诊统筹普遍开展，政策范围内的报销比例已经提高到75%左右，最高的支付限额也已经达到了8万以上。

　　在这一过程中，商业保险采取委托管理方式经办基本医保，显示出了一定积极效应。

　　有效降低运行成本

　　中国人寿相关负责人对《经济参考报》记者表示，截至2013年底，国寿参与新型农村合作医疗经办服务覆盖三千余万人。2013年共为七千余万人次提供理算支付服务。目前，国寿所开展的经办业务以不承担基金运行风险的委托管理型模式为主。该模式由政府主导新农合方案的建立和运行，并负责筹资、监督检查等工作，保险公司接受政府委托，提供方案测算、审核、调查及支付等经办管理服务，收取相应的管理费用，不对新农合基金盈亏承担责任。

　　保监会人身保险监管部相关负责人对《经济参考报》记者表示，商业保险公司的介入，强化了政府监管职能，克服了原有人手不足、弄虚作假、以权谋私等弊端。“保险业经办基本医保以来，运行平稳，没有发生一起重大违规行为，没有发生一起基金挪用情况，医保基金安全得到充分保证。”保险公司经办新农合可以有效的降低运行成本，效率更高，利用保险公司现有平台和人员，减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力。

　　此外，上述负责人表示，保险公司发挥第三方经办机构的制约作用，在控制不当医疗支出上更有优势，加大了对不当医疗行为的管控力度：“例如湛江，原来国务院参事室也去调研过，得到的结论仅2009年就减少医保基金‘跑’、‘冒’、‘滴’、‘漏’资金约2亿元。在江阴，2005-2010年参合人员次均住院费用增长率平均在4%以内，比全国同期平均水平低10个百分点；参合人员次均住院费用比临近地区低1000多元。”

　　保险公司有怨言

　　在经办新农合业务的基础上，大病保险业务也以更快的速度在全国铺开。2012年8月，六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，大病保险在全国逐步开展。保监会统计显示，截至2013年底，保险业在全国25个省144个统筹地区开展了大病保险，覆盖人群3 .6亿。目前，大病保险总体运行平稳。从已经开办业务的地区来看，大病保险与基本医保实现了有效衔接。

　　不过这一业务对保险公司而言却未必是“肥差”。“大病保险试点一年多，虽然在名义上是符合资质的商业保险公司都可以参与竞价竞标，但实际上在全国已经实行试点的地区，80%～90%的大病保险业务都是在中国人保和中国人寿这两家国企手中。虽然这两家公司没有在年报中明确列出大病保险业务的运营状况，但是从过去这一年多的经营表现来看，两家企业在这个项目上的亏损额还是比较大的。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、中国保监会2013年部级研究课题重点项目“保险业参与大病保险制度研究”主持人朱铭来表示，虽然太平洋、平安等保险公司也在参与大病保险，但由于业务量非常有限，因此可以从中国人保和中国人寿这两家公司的状况上推测出，商业保险公司在大病保险这个项目上整体亏损。

　　对于这一问题，保险公司也有怨言。中国人保集团董事长吴焰年初曾表示，大病保险筹资标准过低影响财务的可持续性；统筹层次偏低影响基金的调剂与大病风险的可持续管控；诊疗信息共享程度偏低影响医疗资源可持续利用等方面的问题。上述保监会负责人也认为，部分地方对运用商业保险的意识有待加强：“以大病保险为例，部分地方政府对向商业保险机构购买大病保险的方式仍然存在不同认识，对保险公司承办大病保险有一定的抵触情绪，甚至设置苛刻的招标条件，大病保险难以实现‘收支平衡、保本微利’，不利于大病保险的长期可持续发展。”

　　朱铭来认为，大病保险实际是一次先行尝试，如果运作成功，未来整个新农合业务都会交给商业公司来运作。保险公司的目标是借此与当地政府建立一个长期稳定的合作，进而实现和当地医疗费用、参保人员核心数据的信息对接，这将有助于公司开发二次产品，设计配套的补充产品。此外，在经办新农合业务的同时，保险公司自身在广大农村品牌知名度也将得到提升。无论是客户的积累或服务水平的提升，还有保险公司基础建设。这使得保险公司在做其他商业保险业务时，展业成本要低得多。