北京市参保人员“倒药”将暂停社保卡

　　下月起,社区医疗机构将新增224种治疗常见病、慢性病的药品,且比目前的报销比例最高多两成—可以想见,这样一个惠民、便民的政策实施后,到社区卫生医疗机构就医的群众会大幅增加。

　　在为大医院分流解决人满为患难题的同时,有一个问题主管部门不容回避—社区用药目录扩容之后,如何避免参保人违规超量开药,怎样维护医保基金的安全?

　　也许,有市民会觉得医保基金“跟自己没关系”,那就大错特错了。

　　医保基金是一块“公共大蛋糕”,基金里的钱大部分都是参保人员和所在单位缴纳的,最终也是用在参保人员身上。通俗的说,医保基金就是“集众人之财,帮一人之困”。假如基金违规支出过多,甚至出现赤字的话,最终结果就是所有参保人员看病都无法报销。违规重复或超量开药、医疗机构骗保,实际上都是间接损害了所有参保人的利益,也影响了社会保险(和讯放心保)制度的健康发展。所以主管部门对医保基金严格管理,就是维护了百姓的“救命钱”。

　　市人力资源和社会保障局昨天透露,下一步将出台对社区医疗机构加强医保报销监管的举措。对于参保人员倒卖药品的行为,查实后将暂停其社保卡的使用资格。同样,如果社区卫生医疗机构违规超量开药,医保部门将对超出部分不予报销。

　　(北京市基本医疗保险社区卫生用药报销范围详见京报网)

　　举措

　　信息平台日夜“值班”

　　数据显示,目前北京已进入老龄社会,仅职工医疗保险的退休人员每年递增就超过10万人。由于老年人体弱多病,医疗费用明显高于在职职工,并且在社区就诊的报销比重较高。目录调整后,必然增加医疗费用的支出。同时,社会上的少数人员利用医保报销的便民措施,违规开药牟利,给基金造成损失,也损害了广大参保人员的利益,科学管理基金尤其重要。

　　为了控制医疗费用不合理支出,人保部门分析了基金监控过程中的薄弱环节,积极探索控制医保费用的有效途径。医疗保险费用审核结算信息系统建成后,日夜值守,一旦发现就医频次和交易金额等出现异常情况就会发出提示,实现了对参保人员门诊费用的监控审核。通过此系统可以针对参保人员的门、急诊开药量,同院、跨院重复开药,就医频次和交易金额等异常情况进行提示,工作人员根据异常数据采取调查分析,确定是否违反医保规定,便于打击骗保行为。

　　异常数据每笔必查

　　目前,本市市区两级都建立了协调联动机制,充分利用区县医保经办力量,形成点、线结合的监控体系。

　　记者了解到,区县经办机构均设有医保费用审核结算信息系统。根据系统提示的参保人员每日就医开药状况,对异常数据做到每笔必查、每天必结、违规必究。对违规人员重点监控、跟踪管理。

　　审核人员监控个人主要看两个指标:即就医频次和费用累计。就医频次指标可以对当日或一段时间内在定点医院就医达到一定次数的参保人员进行筛选;费用累计指标则能筛选出当日或者一段时间内在定点医院就医发生医保内费用达到一定额度的参保人员。从前期调查发现,有的参保人员就是利用频繁就医重复大量开药,达到倒卖药品的目的。

　　“这两项指标的次数和额度是可以根据需要随机调整的,对于筛查出的人选,不是所有人都有问题,只是其中有可能有违规行为。”市人保局相关负责人说,每天都有专人监控,逐条判断异常数据,看所发生的费用是否合理。

　　发现异常费用约谈参保人

　　据介绍,针对信息系统里发现的门诊费用异常的参保人员,北京已经建立约谈机制。通过约谈,发现有201名参保人存在超常规大量开药、社保卡转借他人获利等违规现象。

　　停止使用社保卡的人员,都经过劳动监察部门的约谈,这种工作机制建立以来已经约谈1300多人次。加强个人监管的同时,加大对医院的查处力度,取消定点医院4家,解除协议5家,黄牌警告26家,全市通报批评76家。

　　医院违规开药可拒付

　　一旦发现参保人员违规,将通过区、县医保经办机构对其下发《医疗保险告知书》。具体内容是告知其重复或超量开药的药品名称和服药天数,并且说明在药品正常服用期内再重复开药,医保基金不予报销,全部自费。对骗保等情节严重的参保人员,人力社保部门将进行询问并做笔录,由市劳动监察大队、医保处、基金监督处、法规处、市医保中心五部门联合处理,作出追回费用、停止使用社保卡等决定。

　　如果发现是医院违规开药,人保部门也要下发通报。明确该笔药品出自哪名医生,开了什么药品,涉及的违规金额,提示医院加强内部管理,并拒付这笔违规费用。

　　医保信息试点互联互通

　　社区药品报销范围扩容后,本市将进一步加大对参保人员在社区就医报销的管理,利用信息和科技手段,加强对违规行为的监督检查及处理力度。同时,研究进行医疗保险信息系统在定点医疗机构的互联互通的试点,探索参保人员就诊信息在不同医院间共享,减少和避免重复开药,维护基金安全。

　　直击

　　患者违规开药暂停社保卡

　　在市医保中心,工作人员现场演示了医保费用审核结算信息系统分析情况,记者看到,全市1900多家定点医院每天就医统计已经就绪。

　　以9月26日费用累计指标为例:筛选当天就医费用到异常额度的参保人员,可以看到全市共涉及144人次,费用达81.3万元,涉及医保内总额为56.09万元。

　　任意选中其中一笔异常数据,为东城区张某。工作人员进入“个人信息”页面后,可以看到包括姓名、社会保障号、单位和报销区县等个人基本信息,以及就医交易的费用金额。当天,他先后在A医院和B医院两次就诊,分别发生费用4357.23元和1281.86元。然后,工作人员又进入“明细及诊断信息”页面,先按项目名称排序,能看到阿卡波糖片有两次交易,分别是在当天11时33分和12时16分时开出的,均为30天的药。此外,还有阿托伐他汀钙片、苯磺酸氨氯地平片、海昆肾喜胶囊、金水宝胶囊、通心络胶囊、诺和灵50R注射液等6种药品均存在当日跨院重复开药行为。

　　可以看到,张某的疾病诊断为糖尿病,阿卡波糖片正是治疗糖尿病的药品。根据医保规定,糖尿病等10种慢性病最长可以开30天的药量,但其前后相差不到一个小时在两家不同的医院重复开取相同的药品,违反了医疗保险规定。参保人被暂停社保卡使用三年,医保费用改为手工报销。

　　监管

　　医生违规开药暂停处方权

　　对于维护医保基金安全,各区县都有高招。如朝阳区,已将医保服务医师管理范围覆盖到该区所有定点医疗机构,医保服务医师总人数达1万多人。医生如果存在没有核实患者的医保身份、重复开药等违反医保规定的行为,将被处以扣分、通报批评,甚至暂停医保费用结算等处罚。

　　朝阳区在本市率先试行医保服务医师管理制度,即建立医保医师库,对执业医师的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理。当入库医师发生开具“大处方”、违规开药的,先行通知医院。对屡教不改、情节严重者,年内不再支付其开具的医疗费用医保基金。这意味着,违规医师将失去为参保人员看病的权利。

　　对医保服务医师的监管方法,朝阳区采取了类似驾驶员管理的积分制。违规扣分按协议年度累计,每年一次清零。若累计扣分达12分,给予黄牌警告一次,黄牌警告无限期累计并记入医保服务医师诚信档案。黄牌警告一次,暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格六个月,其间所涉及的医保费用不予支付;黄牌警告两次,暂停该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格两年,其间所涉及的医保费用不予支付;黄牌警告三次,永久取消该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格。

　　朝阳区医保中心相关负责人介绍,试行一年多来,该区内医师医保责任意识不断增强,诊疗行为日趋规范,医保基金的不合理增长得到了有效控制。

　　案例

　　朝阳年查处251件违规事件

　　朝阳区人力社保局此前通报,朝阳对辖区内违反医疗规定的现象立案251件,停止社保卡使用11人,限制报销12人;查处定点医疗机构骗取医疗保险基金支出案件3起;开出罚单8张,共追回医保基金11.16万元,罚款42.87万元。根据跟踪摸底,99%被约谈过的相关责任人,已经能够端正就医行为,重复开药、超量开药、医疗机构骗保的现象也得到一定遏制。

　　在查处的违反医疗保险规定的251件案件中,涉嫌个人违规的242件,涉嫌定点医疗机构违规的8件,涉嫌定点药店违规的1件。大部分问题均发生在本区一级定点和营利性定点医疗机构,二级以上定点医疗机构的医疗骗保行为较少。

　　据医保监察大队分析,本市医疗违规现象花样不断翻新,手法更趋于隐秘性。定点医疗机构的主要手法有“项目替换”、“挂床住院”、“外包科室”等。参保人员个人违规方面,手法主要是出借社保卡、跨院重复开药等,跨院重复开药又主要包括开药自用、用自己的社保卡为亲戚朋友开药和倒卖医保药品等几种常见形式。

　　其中,涉案金额最高的是某二级医院口腔科违规案件。2012年底,医保监察大队接到举报,反映北京某机场医院涉嫌存在违反医疗保险规定的行为。大队接报后立即立案开展调查工作,走访医疗机构、当事医生、提取监控录像,通过筛查该医院口腔科医师李某的“门诊日志”,掌握了大量一手证据后发现:李某将2012年35名患者所做的镶牙、烤瓷冠等医保范围外门诊项目分解、替换成牙周炎、牙髓炎等医保范围内治疗项目,造成基金损失4.7万元。掌握充分证据后,大队责令该医院退回所得违法款项4.7万元,并按照医保基金损失5倍的高限,依法对其作出20余万元的行政处罚。同时,暂停了李某的医保医师资格。除了对医生进行处罚外,对违反医保规定的定点医疗机构,也会根据情节轻重进行处理。违规情况严重的医疗机构将被解除协议直至取消定点资格。

　　朝阳区医保中心在数据筛查中发现,参保人常某的社保卡存在跨院超量开药的异常现象。经查证,常某将自己的社保卡给亲属使用,借卡人连续在不同的定点医院开出大量治疗心脑血管及其它慢性病药品,共骗取医疗保险基金10105.81元。监察员依法对常某的违法行为做出了处理,责令其退还骗得的医疗基金费用,并给予常某骗保数量2倍,即20211.62元的行政处罚。