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社区医院就诊为啥不能理赔？

　【进入论坛】　【推荐朋友】　【关闭窗口】 2008年04月02日 11:12

纪云飞

    家住杨浦的王女士家离社区卫生服务中心不过5分钟的步行时间，但每次有小毛小病，她都会坐车花上半个小时到新华医院就诊。原来，王女士所投保的健康险规定，需要到二级及以上医院就诊方可以理赔。限于该健康险的“理赔限制”，王女士只能舍近求远。

    一直以来，出于风险管控的考虑，大部分经营健康险的保险公司都会限制就诊医院等级，而这些定点医院多为二级甲等医院以上，普通的社区医院或医疗卫生站并不在理赔范围之内，这无疑给蓬勃发展中的社区医院设置了“绊脚石”。

    社区医院蓬勃发展

    “大病上医院，小病进社区，康复回社区”。为了缓解看病难、看病贵的问题，发展社区公共卫生和基本医疗服务已经成为国家构建医疗体系的一项重要举措。事实证明社区卫生服务机构具有便捷和费用低的特点，有着城市中心大医院不可替代的优势和作用。有相当多的医疗专家都指出，如今80%的常见病在社区医院就诊就能治愈，只有20%的疑难杂症和急危重症患者才需要前往大医院和专科医院治疗。

    按照国家构建医疗体系的要求，上海在打造“15分钟就医圈”便民措施方面已然走在了前头。记者从市卫生局了解到，全市228个社区卫生服务中心已全面实施改造，城区基本做到了每1万到2万人群的地方建有一个社区卫生服务站，中心城区市民步行15分钟路程就能找到一个社区卫生服务中心，并可以接受大医院医生的治疗和指导。

    同时，全市228家社区卫生服务中心推行全科医生社区卫生服务模式改革，组建全科团队1190个，以提高社区医院的医疗技术水平。所有社区医院都和二、三级医院建立对口联系、约定转诊关系、建立绿色“双向转诊通道”，如新华医院已与杨浦区卫生局签约，专门派遣副主任以上专家担任区域内16个社区医院的首席社区医生。健康险“抛弃”社区医院

    遗憾的是，长期以来，大部分市民习惯去大医院就医，不仅导致了就医的不便，也造成了医疗资源的浪费。同时，商业保险公司多将其定点医院选择在城市中心大医院，投保商业健康险的市民即使患了感冒等常见病，也只能挤到大医院就医，然后才能去保险公司进行理赔。

    实际状况明摆在客户和保险公司面前：随着社区医院的发展，眼下健康险理赔范围划定偏窄的矛盾日益明显。英国保柏公司日前发布的中国保险市场消费者调研报告表明，在健康管理方面，64%的消费者觉得商业保险是社保的有益补充，并愿意购买能够覆盖到社保所不能保障的疾病的商业健康保险。但由于健康险只能去大医院就症方获理赔的限制，明显限制了社区保险的发展。

    不仅就症，在治疗方案、手术费用以及日常用药方面，保险公司同样比较倾向于大医院；而在大医院向社区医院转诊方面，保险公司也显得比较谨慎。

    记者调查发现，大部分消费者期待保险公司放宽定点医院的范围，否则会造成社区医院和市民健康险理赔的脱节。

    呼唤合作实现双赢

    去年底，人保健康在北京与4家社区医疗服务机构签署合作协议，首开商业保险公司与社区医院全面合作的先河。据悉，该合作内容包括医疗服务、健康管理、预防保健等。照此协议，人保健康的客户在社区医院诊疗，不仅一样可以获得保险公司的理赔，还可以得到健康咨询、教育、就医服务指导和慢性病管理等方面的服务；为了配合政策，他们鼓励投保人更多选择社区医院；人保健康的各类健康险产品在社区医院的报销比例将比大医院提高至少5%以上。

    与此同时，在社区医院方面与保险公司合作的愿望同样迫切。由于社区医疗机构除了常见病和多发病的诊疗之外，还承担着疾病预防和卫生保健工作，但限于财力和人力，在健康管理和健康教育等方面往往力不从心，社区医疗机构非常希望能与更多的商业保险公司在这些方面进行合作。

    诸多专家指出，国家已提出构建医疗体系的新要求，在大力发展社区医院的背景下，商业保险公司亟待调整思路，放宽对定点医院的限制，并加大与社区医院的合作，谋求双赢。毕竟，社区医院直面社区人群，提供好的保险服务对于业绩和品牌都大有裨益。(解放日报)

来源：中金在线

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