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男子遇意外致伤残向保险公司索赔引起纠纷

　【进入论坛】　【推荐朋友】　【关闭窗口】 2007年09月10日 09:43

    上诉至法院庭审两焦点

    在协商无果的情况下，今年7月2日，李刚一纸诉讼将保险公司告至西陵区法院，希望法院能判令保险公司按比例给付残疾保险金3万元及其司法鉴定费600元。

    保险公司却认为，李刚要求给付残疾保险金缺乏事实依据。保险公司的依据是其给付残疾保险金的标准是中国人民银行颁布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，李刚脾脏摘除不符合该表中任何一级伤残等级，其伤情未达到合同约定的残疾程度。因此，原告要求给付3万元的残疾保险金没有道理。

    西陵区法院审理后认为，李刚与保险公司签订的个人短期人身保险合同是双方真实意思表示，合法有效，法院予以确认。此案的焦点有两个：一是其脾切除是否构成保险合同中所述的残疾，二是按照何种比例进行赔偿。

    关于残疾的定义，双方在保险合同中并未约定，正因为双方在保险合同中没有明确，才导致了各自理解不同。李刚认为，他已由法医鉴定为六级伤残，符合合同条款中约定的因意外伤害所致残疾。保险公司则称，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的残疾程度无脾切除的项目，其伤情不属于合同条款中的因意外伤害所致残疾。

    一审作判决获赔2.4万元

    法院认为，由于双方在保险合同中对“残疾”没有作出约定，合同中也未明确规定只对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾承担保险责任，那么只能根据通常的定义来理解“残疾”基本涵义。李刚因伤切除了脾脏，导致脾脏的组织、功能丧失，经鉴定为六级伤残，因此属于有残疾的人。

    根据《保险法》第三十一条之规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，法院或者仲裁机关应作有利于被保险人和受益人的解释。因此，李刚的诉称观点符合法律规定，其脾脏被切除符合保险合同条款规定的因意外伤害所致的残疾，法院予以确认。

    至于脾脏切除的保险金给付比例问题，法院认为，由于保险合同条款中并未约定，法院将最高人民法院《人体损伤伤残鉴定标准(试行)》第六级伤残情形及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第四级伤残程度进行对比，两者均有上、下肢三大关节中二关节之机能永久完全丧失的项目。据此，在确定李刚伤残的保险赔付比例时，应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第四级标准赔付。李刚发生保险事故时从事的是二类职业，依照合同约定，其伤残保险金为24000元(100000元×80%×30%)。

    8月21日，按照上述理由，西陵区法院作出了一审判决：保险公司给付李刚残疾保险金2.4万元，并赔偿其鉴定费600元。

    “在宜昌来说，这是首例无约定保险金给付比例的保险索赔案”。9月5日，湖北三峡律师事务所律师寇志中在接受记者采访时称，保险领域的争议和纠纷时有发生，但像这种案例在宜昌还没有先例，相信会在法律界产生一定的影响。

    法官说法

    西陵区法院民一庭法官、此案的代理审判员张端称，此案的焦点一是被保险人的伤残是否构成保险合同所述的残疾，二是以何种比例赔偿。按照相应法律之规定，当投保人与被投保人对保险条款有争议时，应作出对后者有利的解释；关于给付比例的问题，法院结合最高人民法院的有关条文，据此确定了赔付比例。

来源：中金在线

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