让商业保险为新农合支出“挤水分”

　　早在2012年，国家多部门出台了关于商业保险机构参与新农合服务的指导意见，明确了引入商业保险的重要意义、基本原则、准入资格。目前新农合采取县级统筹的方式，商业保险参与新农合由各县市自行探索，湖南省主要有中华保险、人保财险、中国人寿等多家保险公司开展这项业务。

　　记者了解到，通过几年的运行，商业保险机构较好地解决了新农合的骗保问题，节约了老百姓的“救命钱”。据湖南醴陵市新农合无责意外保险经办机构的统计，商业保险公司介入的第一年，查出的不符合新农合报销政策的有854人，涉及金额400多万；第二年拒赔的案例有1193个，涉及金额500万元左右。

　　中华保险湖南分公司意外和健康险部总经理李云喜介绍说，过去新农合医疗费用每年增长15%至20%，商业保险公司介入后，费用增长幅度可以控制在5%至8%的范围，从而有效遏制了医疗费用的“通胀”。

　　常德市鼎城区农合办纪检委员杨里程认为，通过政府招标采购引入商业保险机构参与新农合，当地已经运行了两年，解决了政府人手不足的问题，也有利于保障基金的安全，效果令人满意。

　　记者了解到，商业保险机构的主要经验，一方面是通过专业查勘“挤水分”，不该赔的不赔了；另一方面通过联合办公和一站式服务，该赔的赔得快了。

　　针对新农合骗保风险，中华保险公司的做法是，由有经验的老查勘员和有医学背景的医勘人员实行“双重保障”，一般一个县级机构配备有6个工作人员和两台查勘车。查勘员主要调查案件真实性，医勘人员主要调查是否过度医疗。

　　记者在中华保险鼎城营销服务部看到，每个案件卷宗都包括调查表、医院诊断书、入院出院记录、病人费用清单、新农合基金相关法律告知书、参合证明等材料。服务部副经理戴青说，经过电话筛选、医院看望伤者、实地走访等步骤，复杂的案件需要花费一两周时间，调查多个回合。

　　商业保险机构“一站式”服务给老百姓带来了便利。商业保险机构一般与农合办设立联合办公室和理赔服务窗口，并与各级医院建立良好的合作关系。具体案件的理赔流程是，参保人发生意外后，经查勘认定是保险责任的，病人出院时缴纳应交的费用即可，剩下的部分由医院和保险公司结算，不需要病人到保险公司索赔。

　　此外，商业保险机构一般是跨区域经营，在全国都建有网络，可以实现统一调度。在外地打工的参合农民出现意外事故后，当地分公司就可以派人进行核查，做到了方便、快捷、高效。

　　根据有关部门出台的意见，商业保险机构参与新农合的一项原则是“保本微利”，并以此合理确定新农合经办服务费用。记者了解到，多地商业保险公司在县一级的分支机构，承办新农合业务属于亏损经营，并未实现“保本微利”的目标。

　　有保险业内人士表示，现在对“保本微利”缺乏明确界定，很多情况下没有充分考虑医疗费用增长和保险公司成本上涨。如果一味压低购买服务的价格，各保险公司在竞标时进行“价格战”，最后的结果可能是难以真正履行赔付。

　　湖南保监局有关负责人认为，商业保险机构要解决新农合运行亏损的问题，一是要加强自身的精细化管理和成本管控，二是政府职能部门对保险公司承办的成本要进行合理测算，在严格监管的前提下给予商业保险机构以适度的发展空间。

　　中华保险醴陵市支公司经理周定和建议，商业保险机构介入新农合，要建立可持续经营的长效机制。一方面是“做实”保本微利，确保保险公司在扣除支付的赔款和管理运营成本后获得合理利润；另一方面，招标要有长久的计划，按照政策“商业保险机构委托周期一般不少于3年”，这样有利于保险公司树立持久的经营思路。

　　从事医药领域投资的海虹控股公司新闻发言人陆挥认为，在没有大规模引进智能审核系统的当下，商业保险的核保主要依靠人工，成本较高，而且核保结果还不可靠，导致赔付率高；核赔需要人工审查发票、并前往每家医院核赔工作，保费的10%至20%都用到了人工审核花费上。

　　多位商业保险公司人士表示，现在工伤保险归人社部门，新农合归卫生部门，各部门之间的赔付信息不共通。而且保险公司到医院、公安部门、交警等部门调取包括医院病历信息、120急救记录、交通事故处理记录、工伤赔付记录等证据的难度大，这都增加了新农合的查勘难度和运营成本。

　　湖南保监局有关负责人认为，不论是商业保险机构还是政府部门，共同目标都是要做好对医疗行业合理性、医疗费用真实性的监管，减少新农合基金的不合理支出。因此，医疗管理等部门的信息系统应该和商业保险公司实现适度的交换和共享，让商业保险公司更好地发挥作用。