商业健康险政策给力迎万亿市场

　　本报记者 戴小河 11月17日，国务院办公厅下发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，提出到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。

　　这是8月10日以来国家层面关于商业险发展的第三次鼓励与表态，相较前两次而言，这次的“意见”明确提出要完善发展商业健康保险的支持政策，完善财政税收等支持政策。

　　多位业内人士向中国证券报记者分析称，商业健康险的发展在于控费方案的解决，未来医保控费方案提供商将大有可为。作为A股中唯一的“医保概念股”，海虹控股（000503,股吧）在19日晚间亦公告表示，其于日前与德国通用再保险公司和中国人寿再保险公司签署合作协议，今后双方将在健康险产品设计及理赔方面深入合作。

　　2020年保费料达万亿

　　“促进商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。”《意见》提出了具体目标，到2020年，中国要基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。

　　“意见扩大了商业健康险的定义外延，一方面将现在主要靠报销型的产品扩大到了前端健康管理和养生护理，另一方面增加了医疗责任险等范围，并且鼓励为健康科技产业融资提供支持。”一位寿险人士分析，“这些都扩大了国内健康险经营机构的工作职能范围。国务院希望通过商业保险这支"市场化杠杆"多方面促进深化医疗改革进程。”

　　数据显示，2013年，我国商业健康保险保费1123.5亿元，同比增长30.2%；2014年1-7月，保费1005亿元，同比增长51%。人保健康险总裁宋福兴之前在接受媒体采访时表示，预计未来一段时期，商业健康保险将继续是保险业中保持活力最强、增速最快的板块，到2020年我国商业健康保险保费有望达到7000亿-10000亿元，将成为与财险、寿险并列的三大业务板块之一。

　　更深一步看，为推动商业健康险的稳步改革及发展，还须细化出台且落实对应的配套政策。在这方面，国务院表示将“完善财政税收等支持政策”。即借鉴国外经验并结合我国国情，完善健康保险有关税收政策。研究完善城乡居民大病保险业务保险保障基金政策。落实和完善企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策。坚持市场配置资源，鼓励健康服务产业资本、外资健康保险公司等社会资本投资设立专业健康保险公司，支持各种类型的专业健康保险机构发展。

　　业内人士建言，在配套政策的安排上，可适当提高赔偿限额，使责任保险更能发挥风险分散的功能，使被保险人得到更充分的保障。目前医疗责任保险的赔偿限额偏低，无法从根本上转嫁医院的赔偿风险。因此，有必要根据实际情况适当调整责任限额。

　　控费是生存基础

　　“国家对商业健康险寄予厚望，原因在于国家医保基金吃紧。”国务院医改办一位专家向中国证券报记者分析称，资金吃紧主要在于医保群体的扩大和资金管理漏洞。“按照目前1.3万亿元的医保基金规模计算，每年被浪费掉的金额为2000-3000亿元，比例在20%左右。”

　　北京邮电大学吕廷杰教授对国家医保基金的管理问题做过多年调研，他认为医保基金面临三大困境，这些困境也是商业健康险绕不过去的坎儿。

　　首先是医院骗保现象屡禁不止。现行的医保制度不够完善，医院与医保两机构各自利益不同，医院对套保现象不欲管理。如医生对患者进行大处方超剂量用药、不合理检查，小病大治多收费，最后由医保基金买单。

　　其次是参保人员的骗保行为。如个人私刻印章到医保定点药店买药，一些药店为了盈利，可以为顾客开出处方上的药品发票，而实际出售的却是保健品或洗发水等，患者凭发票进行医保报销。

　　第三是医疗机构与参保人员“合谋”骗保。如医生与患者合谋，以患者名义开具大量处方，将药物套出后再低价出卖，将赃款占为己有，而其处方纳入医保结算。

　　由于上述种种“坑爹”现象的存在，多年来商业保险公司对健康险的兴趣不大。中国人保的一位高管告诉中国证券报记者，目前健康险基本与财产险捆绑销售，单独的商业健康险根本无法实施。

　　“保险公司对各个细分病种怎么控费也很迷茫，国外一般是PBM公司为商业保险公司出具控费方案，但国内PBM业务的发展并不成熟。”该高管表示。

　　上述高管所称的PBM，指的是“医疗福利管理”业务，该业务有助于商业健康险控费方案的解决。PBM商业模式的核心价值在于降低医疗费用，控制医疗成本的增长，节约赔付资金。

　　在美国，作为大型商业保险的分支机构，PBM可通过网络系统管理医疗费用，降低商业保险的赔付率。吕廷杰介绍，根据中国医药（600056,股吧）体制现况，引进PBM与医药电子商务结合，主要对国内商业保险起到两点作用：首先是提高商业健康险的风险管理能力。我国商业健康险欺诈带来的损失占总健康险保费的10%左右，通过引入PBM，建立相应商业保险药品报销目录，可以为保险公司提供管理服务理念和模式，包括理赔管理、被保人登记注册等，大大提高风险控制能力。

　　其次是提高商业医疗保险的盈利水平。由于保险公司长期以来和医院的合作不紧密，一些重大疾病的发生率、诊疗支出等信息，保险公司根本无从获得，保险费率的制订因此缺少科学指导依据，无法保证健康险产品盈利水平甚至导致亏损。商业保险引入PBM后，可利用PBM成熟的医药电子商务管理系统，集中管理投保人就医信息，降低商业保险赔付费用。

　　海虹控股傍大款

　　海虹控股可谓中国PBM业务的先驱，其2009年开始牵手美国ESI集团，力图将PBM业务引入中国市场。海虹控股也因此被市场称为“中国医保控费第一股”。

　　“经过5年的发展，公司的业务试点覆盖全国18省市，与当地卫生系统开展以医保智能监管审核服务为核心的项目建设，并且可以借此接触到5亿人口的健康大数据。”海虹控股的一位高管向中国证券报记者谈起公司的PBM业务时，对公司未来在PBM领域的建树显得胸有成竹。

　　11月19日晚，海虹控股发布公告称，公司当天与德国通用再保险股份公司上海分公司（下称“通用再保险”）及中国人寿再保险股份有限公司（下称“中寿再保险”）签署合作协议。公司将与两家再保险公司共同探索挖掘潜在客户，帮助双方进一步提升整体运营效果，提高健康服务质量及水平，保证双方在合作领域内的市场优势地位。

　　通用再保险是全球最大的再保险公司之一，在美国市场占据主导地位。海虹控股基于对医疗行业与全国居民健康状况的了解，将为通用再保险提供风险筛选、健康管理、理赔服务和理赔管理服务，同时提供人群医疗费用、疾病统计等业务研究成果给通用再保险，以帮助产品创新和合理定价。

　　而中寿再保险是中国境内唯一一家专门经营人寿再保险业务的公司，注册资本为67.2亿元。中寿再保险2013年的保费收入是182.61亿元，并与90余家境内、外公司建立了合同关系。海虹控股将承担双方合作产品的管理服务，管理医疗与健康服务团队，并无条件得到中再寿险反禁业承诺，对提供的医疗资源获得非竞争性保护。

　　市场普遍看好海虹控股PBM业务的发展，其核心逻辑是PBM业务一旦得到政府许可，将对中国现有医疗服务体系产生强劲冲击，由此带来的是整个医疗服务行业利益链条和供应链条的革命性变化。眼下，国家高层力推商业健康险的发展，而商业健康险控费方案的提供商无疑将起到“中流砥柱”的作用，国内的PBM业务公司或将迎来业务发展的春天。