补短板 医保瞄准大病减负

　　本报记者史传芝

　　城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗，目前，自治区全民基本医保制度的框架已建立，各类人群都能参保享受医保报销。但大病保障仍然是个短板，城乡居民因病致贫、因病返贫的现象时有发生。

　　对此，自治区在民生建设工作中瞄准短板，今年，实施城乡居民大病医疗保险试点被列入到150项民生工程之中。

　　五地州市试点大病保险

　　2013年7月，自治区印发了《自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）》，先行在塔城地区、阿勒泰地区、乌鲁木齐市、阿克苏地区、克州试点城乡居民大病保险。

　　13日，记者从自治区医改办了解到，上述五个试点地区筹资、保障标准等都已制定，参保城乡居民生病住院，已经开始按照新的政策享受报销。

　　数据显示，截至2013年，五个试点地区共有110余万城镇居民参保人员、290多万新农合参合人员。

　　实施城乡居民大病保险后，参保（合）人员医保报销标准将大幅提高。城镇居民医保参保人员、新农合参合人员发生高额医疗费用时，在基本医疗报销基础上，其需个人负担的合规医疗费用可享受再次补偿，再次补偿实际支付比例不低于50%。

　　以乌鲁木齐为例，今年1月1日起，城镇居民基本医疗保险参保人员生病住院，基本医疗保险最高报销限额从以前的3万元提高到9万元。

　　在基本报销之外，所有医疗费用中个人自付费用超过1.5万元的部分，还可享受大病保险二次报销，二次报销不封顶。

　　试点瞄准重大疾病高医疗费

　　在自治区制定方案之初，“各地可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险”被明确提及，这就是为了有效提高重特大疾病的保障水平。

　　是不是只有部分病种才能享受大病报销？相关人员表示，城乡居民大病保险在实施过程中，报销金额的起算，是以花费为准，花得越多报销比例越高。

　　再来看看乌鲁木齐的政策规定：城镇居民基本医疗保险参保人员，基本医疗保险报销以后，参保居民个人负担的合规医疗费用累计超过1.5万元以上（含1.5万元）的，在5万元以下（含5万元）部分按50%予以大病保险补偿；5万元~10万元（含10万元）为55%；10万元~20万元（含20万元）为60%；20万元以上部分为65%，不设最高支付限额。

　　居民具体能享受多大的实惠？假如参保居民李某患病在一家三级医院住院，医疗总费用18万元，包括合规医疗费用17.7万元（其中先行自付8000元），自费费用3000元。

　　医保报销的账这样算：进入基本医疗保险金额9万元：基本医疗起付线600元，基本医疗保险报销额（90000-600）×55%=49170元。超出基本医疗保险的合规费用为177000-90000=87000元，加上9万元以内的个人自付金额等，本次进入大病补偿的合规费用为600 +（90000-600）×45%+87000=127830元，在10万~20万元段，按对应比例60%报销，于是大病补偿（127830-15000）×60%=67698元。最后，李某本次住院共可报销49170+67698=116868元，达到本次住院医疗费支出总额的65%。

　　而在过去，即使李某同时缴费参加城镇居民基本医疗保险、城镇居民大额医疗补助保险，最高报销限额也只有9万元。

　　试点成熟将逐步推广

　　今年2月8日，国务院医改办下发了《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，要求已经开展试点的省份要在总结经验的基础上，逐步扩大实施范围；尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。

　　自治区在制定实施方案之初就提出，城乡居民大病医疗保险试点成熟后将在全疆逐步推广。

　　目前，自治区医疗保险实行地州级统筹，大病保险也不例外。相关人员表示，现试点正处于启动之初，推广事宜将酌情逐步进行。