北京扩容社区医保目录 每年多花两亿元

　　记者从北京市人力资源和社会保障局了解到,本月起,224种用于治疗常见病、慢性病和老年病的药品将纳入北京市社区药品医保报销范围,个人在社区定点医疗机构就医报销相应比例提高至90%。

　　新政实施后,百姓在社区就医的医药费负担将进一步减轻,但与此同时,医保基金的支出也会相应增加。据介绍,按照静态估算,调整后北京每年增加的医保基金支出将在2亿元左右。专家认为,随着医疗费用“水涨船高”和医保“扩面”工作基本完成,医保基金的增量部分将越来越少。在参保人员结构老龄化背景下,未来城镇职工医保基金将面临越来越重的支付压力。

　　北京社区新增224种报销药品

　　本月起,224种用于治疗常见病、慢性病和老年病的药品,特别是大医院诊断明确、病情稳定、需要长期服用的药品,将纳入北京市社区药品医保报销范围。

　　按照北京医保政策规定,城镇在职职工、70岁以下退休人员在非社区定点医疗机构门诊就医报销比例分别为70%和85%,而在社区定点医疗机构就医报销比例则为90%。此次调整后,在职职工在社区就医使用新增的224种药品报销比例将由70%提高到90%;70岁以下退休人员报销比例也将由85%提高到90%。至此,北京市医保社区药品报销范围由原来的1211种增加到1435种。

　　同时,还有21种治疗高血压、糖尿病、高血脂等的常用药品,在大医院使用需要“个人先行负担10%费用”,此次不仅纳入了社区卫生服务站药品报销范围,在社区使用还取消了“个人先行负担10%费用”的规定。

　　可以预见,随着报销比例提高,加上社区常用药品实行零差率销售、价格比大医院明显降低的因素,百姓在社区就医的医药费负担将进一步减轻。但与此同时,北京医保基金的支出也会相应增加。北京市人力资源和社会保障局副巡视员蒋继元对《经济参考报》记者表示,2012年北京市城镇职工医疗保险收支基本平衡,略有结余。静态估算,本次医保报销范围调整后,每年增加的医保基金支出预计将在2亿元左右。

　　“虽然目前来看医保基金具体支出增长的规模还难以估算,但通过进一步加强医保基金的管理,此次调整不会对基金运行的持续性造成问题。”蒋继元说,社区药品报销范围的进一步扩大,给医疗保险基金的监管工作提出了更高要求:“为了更好地维护医保基金安全,更大限度地保护好群众利益,市人社局还将进一步加大对参保人员在社区就医报销的管理,利用信息和科技手段,加强对违规行为的监督检查及处理力度。”

　　支出大增凸显基金穿底隐忧

　　尽管短期资金无虞,但长期来看,一方面是随医疗费用“水涨船高”而增加的基金支出,另一方面是城镇职工医保收入的增收压力,不断扩容的医保目录对医保基金的影响显而易见。

　　以北京地区为例,因调整医保支出结构,提高报销比例、提高封顶线、扩大报销范围等原因,医保统筹基金支出规模持续扩大。有统计称,2005年-2009年间,当年结余最少的年份也超过23亿元;2010年当期结余降至约11亿元,而当年医保支出费用增长高达40%以上。2011年,北京医保的当期结余只有不足8亿元;至2012年,北京医保累计结余已经不再增长,进入当期平衡状态。截至当年年底,累计结余只能支持不足五个月的基金支出,而根据人力资源和社会保障部等国家部委规定,医保基金应留有一定风险金,城镇职工基本医疗保险统筹基金控制在六至九个月支出额最为适宜。

　　中国社科院一项有关测算得出初步结论称,城镇职工医保将在2017年出现普遍赤字,也就是二线以上城市的城镇职工医保基金将无法做到当年平衡。

　　有分析人士认为,目前医保基金之所以能暂时免于穿底,仰赖于不断征缴扩面。

　　北京市人社局相关人士曾在年初透露,30万外地农民工将在2013年进入北京的城镇职工基本医疗保险。而此前一年,北京医保已吸纳了约170万农民工。

　　将外来就业者纳入医保,客观上使北京面临的巨大收支平衡压力得以缓解。外来就业者年龄结构较轻,兑付高峰尚未到来,现行户籍制度还将导致相当一部分外来人员退休后回到家乡。

　　上海也在2011年采取了类似举措,即将年龄结构较轻的外来就业人口纳入医保。这年7月,275万外来从业人员进入上海医保,当年基金收入增长约27%,统筹基金拥有了近300亿元的结余。第六次全国人口普查数据显示,外来人口与上海户籍人口比已达2:3,因此,虽然外来人员综合保险的筹资水平很低,但资金总额相当可观。

　　不过,随着“扩面”工作的基本完成,基金的增量部分将越来越少。专家指出,参保人员结构老化对基金支付和收支平衡的压力很大,在人口老龄化比较严重以及青壮年人口大量流出的地区,城镇职工医保基金将难以承受。

　　医保改革全国试点、江苏镇江的人社局医保处王翔透露,当地的供养比(在职人员与退休人员的比例,该数字越大说明参保人员结构越优化)不到2.1(江苏全省的平均数3.27)。此外,有统计显示,目前退休人员的平均医保基金花费是在职人员的三倍。

　　北京、上海等大城市可通过吸纳年轻的外来就业人口暂时缓解医保支付压力,但这种做法只是利用大城市的资源优势,转移了代际矛盾,而不是将之消解。种种“控费”手段,虽可缓解眼前的赤字压力,却无法解决医保结构性问题。

　　福利化色彩过重影响运行效率

　　一面是医保筹资比例已近天花板,另一面是民众不断释放的医疗需求。日益尖锐的矛盾之下,如何保障医保基金使用的效率和公平,遏制医保福利化色彩成了政策制定部门考虑的重要问题。

　　此轮医改,强调政策和财政投入对民生倾斜,医保政策的目标逐渐转变为“降低个人医疗费用负担”和“病有所医”,保障水平和保障范围都迅速加码,福利色彩增强,使其逐渐偏离了最初的“保大病”“防风险”的功能定位。有专家指出,整体而言,医疗保障目前仍处于不足状况,但局部已经出现保障水平过高、范围过大迹象。

　　在保障水平高的北京,个人就医自付的实际比例已经降至约20%的水平。在重庆,2013年,城镇职工医保住院政策范围内报销比例和城乡居民医保在二级及以下医院住院政策范围内报销比例分别达到了82%和75%。

　　中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏指出,当参保人个人负担医疗费用的比例低于25%时,约束力过弱,参保人就会倾向于过度使用医保基金。

　　保障范围同样显现出福利化倾向。按照北京市医疗保险协会此前的一份报告,由于北京地区扩大了中医药的报销范围,同时提高了报销比例,“导致一些‘吃不好、吃不死’的药物,‘有用,但效果不确定的’药物使用量大增。”目前中药在北京医保范围内药品支出中所占的比例已经超过40%。

　　中国医保制度的建立是用来替代以前劳保和公费医疗制度。虽然概念上医保基金“不是政府的钱,而是参保人的钱”,但实际仍由政府管理,政府经办,并未实现社会化。有专家认为,这与计划经济时代的福利性医疗保障“并无本质区别”。

　　福利色彩增加进一步加大了医保收支平衡的财务压力,不利于医保的可持续性。有专家担忧,中国人“未富先老”已成事实,年轻人群的抚养负担沉重,并无大规模发放福利的经济基础,医保福利性增加将使其可持续性面临更为严峻的挑战,并激化代际矛盾。