8月20日，国家医保局正式发布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。128个进入下一步拟谈判准入范围品种的确定，但最终谈判价格的确定仍悬而未决，其中就包括抗肿瘤药PD-1。若PD-1未来得以纳入医保目录，对相关上市公司带来的影响不可小觑。

　　受昨日公布中期业绩的影响，8月30日恒瑞医药再创历史新高，当天报收80.05元，涨幅4.04%。不过恒瑞在其中报并未公布其重磅产品，卡瑞丽珠单抗（PD-1），的销售情况。

　　目前，国家药监局已审批注册了5款PD-1产品，其中两款进口产品纳武利尤单抗（俗称O药）【百时美施贵宝】，帕博利珠单抗（俗称K药）【默沙东】，三款国产产品特瑞普利单抗【君实生物】、信迪利单抗【信达生物】、卡瑞利珠单抗【恒瑞医药】。

　　根据《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，医保谈判目录产品的截止日是2018年12月31日，而恒瑞的卡瑞利珠单抗获得注册批件的时间是2019年5月29日，因此无缘本次医保谈判。该事件究竟对恒瑞卡瑞利珠单抗产品的销售以及PD-1市场的竞争格局有何影响，也引起了职业投资人的关注。

　　恒瑞卡瑞利珠单抗“掉队”带来短期利空

　　由于恒瑞的卡瑞利珠单抗获得注册批件的时间滞后于医保谈判目录的时间，多位机构投资人表示，这确实会对恒瑞该款药品的销售造成影响。

　　海宸投资医药行业研究员陈茜茜对《红周刊》表示，如果其他PD1产品最终进入医保，则意味着患者实际价格的大幅下降，从短期看，确实对卡瑞利珠单抗造成一定限制，恒瑞的销售策略也稍显被动，如果选择大幅降价则意味着利润的缩水，如果保持较高的定价则意味着放弃一定的市场份额。

　　第四军医大学唐都医院功能神经外科专家、西安良方CEO常崇旺对记者表示，率先进入医保的品种将最大可能实现临床普及与市场教育工作，对后续品种筑起护城河，后续品种若没有较优的临床效果将很难翻盘，恒瑞卡瑞利珠单抗“掉队”，将对其后续销售产生较大负面影响，市场份额上也较难突破。

　　但更多职业投资人在PD-1失去先发优势对企业的影响是短期的、或者是小规模的。因为恒瑞作为千亿级别的公司，在其他市场规模更大的适应症，如非小细胞肺癌、肝癌等，仍处领先地位。

　　“首先，从支付方式上，医保将按药品的适应症支付费用。目前，除K药另获批一线治疗非小细胞肺癌的适应症外，其余4款PD-1的适应症为治疗黑色素瘤或非霍奇金淋巴瘤。从市场规模的角度看，黑色素瘤与非霍奇金淋巴瘤的市场容量较小，即使纳入医保，对药企的贡献可能也有限。其次，目前PD-1产品的销售多为“超适应症”，即超出药品说明书所标明的适应证范围而用药的行为。如某款PD-1治疗肝癌、肺癌的适应症尚未获得批准，罹患肝癌、肺癌的患者同样可以“提前”在医院使用，对恒瑞而言就淡化了医保纳入与否的影响。因此，恒瑞的卡瑞利珠单抗错过了今年的医保谈判确实是个负面影响，不过市场对此已有一定的预期，如果明年能够进入医保目录则能扭转局面。”长期关注医药领域，小丰私募基金经理张小丰对《红周刊》表示。

　　将通过“中国特色”适应症抢占市场

　　相比其他PD-1产品，帕博利珠单抗（K药）【默沙东】另有非小细胞肺癌的适应症获批。而根据K药的销售数据，其65%的销售金额来自于非小细胞肺癌这一适应症，而业内普遍预计国内非小细胞肺癌市场占比也将超过50%。如果K药以非小细胞肺癌适应症纳入医保，或对国产PD-1产品产生较大冲击。

　　如果K药以非小细胞肺癌适应症纳入医保，则意味着医生在肺癌领域开具“超适应症”处方的动力大大降低，将对国产PD-1的销售产生巨大压力。对于PD-1总市场容量，市场的估计为500-600亿元，乐观的估计甚至可以达到800亿元。国产PD-1需有更多适应症及进入一线的联合疗法获批，才能逐步提高其市场渗透率。陈茜茜对记者表示，“非小细胞肺癌将成为最大的适应症之一，有望占一半的市场份额，但这一过程并非一蹴而就。目前除K药在非小细胞肺癌适应症获批一线疗法外，其他PD-1产品均获批二线及三线疗法，并非是晚期癌症患者的首选药品。在一线疗法的选择上，除化疗外，一些肺癌靶向药物也能取得不错的疗效，如针对肺癌EGFR靶点的第三代靶向药物奥希替尼（泰瑞沙）【阿斯利康】等。仅从单药的疗效看，其临床效果要逊于一些小分子药物，也存在较大的个体差异”。

　　K药的医保定价将决定后续国产药品的定价，如果K药能够纳入医保，其销售额将出现剧增。由于目前K药的定价较高，实际费用约为30万/年，对于医保基金而言较难承受，而本轮谈判的目的就是为了降低药价。张小丰对记者表示，医保局对于每一个药企的产品都相对公平，K药在这一适应症确实领先，如果在定价上有所妥协则有较大概率纳入医保。关于PD-1市场容量，张小丰则保守估计约为300亿元，并表示，“非小细胞肺癌是最大的市场，哪家能得到肺癌（市场），就得到了整个市场”。

　　今年8月22日，WCLC2019大会摘要公布了卡瑞利珠单抗联合化疗（卡铂+培美曲塞）对比化疗一线治疗晚期/转移性非小细胞肺癌的III期临床试验的中期数据，卡瑞利珠单抗+化疗组在主要终点PFS上有明显延长。百济神州、信达生物、君实生物、康方天成等也已进入该适应症III期临床试验，相较于其他国产药企，恒瑞在该适应症的进度较为领先。恒瑞的卡瑞利珠单抗有望打破K药在该适应症的垄断局面。

　　PD-1组合化疗的临床疗效在海外开展的临床试验已有验证，恒瑞几乎复制了K药的临床设计，许多国内药企也纷纷以这一组合进行临床研究。非小细胞肺癌是PD-1最大的市场，卡瑞利珠单抗在这一适应症的临床数据就是“重中之重”张小丰对记者表示，“此前O药与K药同获批二线治疗非小细胞肺癌，而之后K药通过获批一线治疗非小细胞肺癌实现了销售额的反超。根据百时美施贵宝电话会议中的分析，随着K要在一线市场的渗透率越来越高，导致二线市场患者的总数出现了下降”。同时，相比PD-1单药的使用，卡瑞利珠单抗与化疗联用无需进行基因测试，这样可满足更多患者的需求。

　　有些分析直接将卡瑞利珠单抗与K药的试验终点数据PFS（无进展生存期）作直接比较，得出卡瑞利珠单抗更优的结论，但由于该试验并非卡瑞利珠单抗对比K药的“头对头”试验，从医学科学的角度该结论缺乏严谨性。陈茜茜对记者表示，“从目前的数据来看，尚不能得出卡瑞利珠单抗的效果要优于K药的结论，只能说‘非劣’”。而在试验设计上，卡瑞利珠单抗是国际多中心临床，同时该项试验申报了FDA（美国食药监局）。如果顺利，预计卡瑞利珠单抗该适应症将在6-8个月内在美国获批，同时以在FDA获批的临床数据申请国内优先审评流程，这个过程约需12个月的时间。也就是说，在卡瑞利珠单抗参与肺癌的竞争之前，K药在这一适应症领域仍有1-2年的独占期。

　　常崇旺对记者表示：如果卡瑞利珠单抗通过组合用药获得治疗非小细胞肺癌的批准，将打破K药的独家格局。以其较为明确的临床数据，有助于其获得反超PD-1市场份额的机会。未来若纳入医保，则将强化这一效应。

　　除了非小细胞肺癌，恒瑞的卡瑞利珠单抗还在一些“中国特色”适应症开展临床试验。今年7月，卡瑞利珠单抗联合FOLFOX4对比安慰剂联合FOLFOX4一线治疗晚期肝细胞癌患者的随机、平行对照、双盲、多中心III期临床研究获国家药监局批准；今年8月，卡瑞利珠单抗联合顺铂和吉西他滨一线治疗局部晚期复发或转移鼻咽癌临床试验申请获得默示许可。　

　　国内PD-1药企对于医保资源的竞争其实是临床试验进度的竞争，更多PD-1适应症获批，就意味着更大的市场空间。一些在欧美国家较为罕见的癌症在国内可能是高发病种，因此国内药企在适应症的选择上，也更“接地气”，如食管癌、胃癌、肝癌等适应症的“主战场”可能都在国内。在联合用药的选择上，也可能会采取更有利于药企的方案。张小丰对记者表示，“恒瑞开展了卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼一线治疗肝癌的临床试验，而阿帕替尼也是恒瑞的小分子药。如果未来能够上市，就意味着可同时销售两款产品。”