3月7日凌晨，福建省医保办下发《关于公布药品联合限价阳光采购医保最高销售限价和医保支付结算价有关问题的通知》（以下简称《通知》），对外公布了联合限价阳光采购目录（第一批）及医保最高销售限价和医保支付结算价，共涉及16445个产品品规，其中1723个品规医保不予结算，过期原研药医保支付标准也较之前有很大不同。
据称，这是福建在全国率先开展以医保支付结算为基础的药品联合限价阳光采购，也是福建继“三明医改”样板之后推出的又一项大刀阔斧的改革举措。福建医保办在上述《通知》要求，各医保定点医疗机构应及时向社会公开医保最高销售限价和医保支付结算价，“做到公开、透明”，主动接受社会监督，借以规范药品销售行为，引导医患双方合理使用药品。
从医保支付定价的源头上直接控费，这一招确实很猛，对节约医保资金开销、挤压药品中间环节水分应该说“打到了七寸”，对遏制不合理用药及药品虚高定价将起到不小的震慑作用。不过，这一政策出台比较仓促，情急之下，难免会出现不少疏漏、遗留下不少后患。
原研药企业的三大疑问
上述消息一经出台，即在福建药品购销领域引起了很大的反响。特别是过期原研药的生产厂家暗暗叫苦。依据这次医保支付定价的目录明细，有行业人士详细测算了下，相关部门采取“一刀切”办法将非竞争组的有仿制品的部分原研药医保结算价，定为通用名相同仿制药的1.5倍，与以往相比降幅很大。非竞争组独家和特殊病患群体用药的医保支付价，是在原有定价基础上按70%、80%的标准来支付。
存疑一： 一致性评价未完成，一刀切的比价是否合适？
“在仿制药企业尚未完成一致性评价的前提下，福建突然出台这个政策，对原研药厂家是非常不公平，打击很大。”一家外资药企中国区相关负责人向医健内参表示，原研药品种都是在全球市场经过质量和疗效肯定的优质药品，在价格上确保有优势，也是对原研药厂家高投入的合理回报和可持续运营的鼓励。
按照国际惯例，经过一致性评价的仿制药品种，在价格上可以参照专利已过期原研药的定价。国家主管部门给出的时间表是：口服制剂类仿制药的一致性评价工作在2018年年底完成。在此之前，福建医保办率先推出这一比价，招致了原研药厂家的诸多不满。
分析人士指出，此前国家主管部门已经启动药价谈判工作，GSK、贝达等国内外药企也已在肿瘤药物等品种上进行较大幅度的降价。这是政府与企业细致综合考量测算的结果，若单从医保定价上直接给出统一的1.5倍比价，显然有失公允。据医健内参了解，按之前的既定流程，相关部门也会与企业进行医保支付结算价的谈判，不过这一流程最终被取消了，医保支付结算价采取了直接挂网的形式。
存疑二： 医保支付价突然下调，会否引起患者换药风险？
除了相关药企受到较大影响之外，患者用药的选择也会受到很大的影响。比如，市场价30元的原研药，医保原本可报销90%，也就是27元；新的办法是，通用名相同的仿制药最高销售限额5元，原研药的医保支付结算价即为5×1.5，也就是7.5元，超过部分则由患者自付。
“这一支付价格上的差异，很可能会让一些患者不得不停用质量与疗效更优的原研药。这里面会存在一些临床上的风险。”一位资深药物经济学人士称，比如患者在长期服用一种药物之后突然换药，若病情稳定性受到影响，可能会出现其他并发症，后期费用和患者健康都是更大的隐患，这在临床上是不乏先例的。
毋庸讳言，由于一些历史原因，国内仿制药行业小散乱现象一直存在，同质化重复竞争问题严重。有统计数据显示，在近年来的“唯低价论”政策舆论环境下，2015年我国有45%制药企业年净利润低于600万人民币。而且不得不承认，一些规模较小的仿制药企业，存在着只仿成分不仿工艺、提纯技术等问题。
存疑三： 没有过渡期的仓促出台，是否操之过急？
“仿制药的一致性评价工作，在日本花了几十年，在美国也是经过二、三十年才完成。”上述外资药企人士认为，福建医保办此次出台的相关政策，若是放在国内一致性评价工作基本完成之后推出，是完全符合医学与市场规律的。眼下更现实的做法是，出台一个具有过渡性质的政策缓冲，而不是仓促、生硬的着陆。
与此同时，由于出台时间上的紧促，对外公布的医保最高销售限价和医保支付结算价的药品剂型、剂量、价格等，多处出现错误。相关部门不得不在凌晨发文之后，随后又在傍晚推出一个勘误通知。3月4日在京举行的部分医药界代表委员座谈会上，不少代表委员均提到了“仿制药一致性评价”工作推进中诸多亟待解决的问题：临床试验能力不足，床位紧缺导致一个品种做下来，临床费用高达800万甚至上千万元；有40%的品种目前找不到参比制剂(不少原研药品种事实上已不再生产)。
市场观察家：高端药从福建“一撤了之”？
在接受“医健内参”访谈时，资深市场观察家指出，有一点是值得商榷的：就目前在一致性评价尚未完成的背景下，该方案可能导致高端药品撤离福建市场。
按福建采购中心办公室消息，药品医保最高销售限价是按照药品“四通用”原则，根据挂网企业最终报价，综合考虑相关价格信息(如最低采购价、口岸价、出厂协议价等)确定的医保定点医疗机构最高销售限价。最高销售限价不指向任何具体企业、具体产品。
这样一来，对于非竞争性特殊病患群体用药、独家品种虽然影响不大，但对于市场竞争比较充分的产品而言，其高端产品,尤其是已经过了专利期的部分原研制药，医保覆盖的程度将大幅度降低。从多家原研药的医保支付结算价来看，国内同通用名生产厂家数越多，过期原研医保支付结算价下降幅度越大。例如一个售价100元的药物，原来患者使用医保可以负担80元，现在就可能只能报销10元了。对患者来说，报销比例的大幅降低有可能导致用药选择的变化，范围缩小了。
对于药企而言，好不容易进入医保目录带来的喜悦在瞬间化为了乌有。而与此同时，企业要面对的还不仅是医保覆盖程度降低的困境，同时其出厂价格在招标中继续遭受打压。雪上加霜的环境下，高端药品生产企业最有可能的选择就是“一撤了之”。类似的情况并不是没有出现过，此前某地曾有14个通用名的药品，当地管理部门准备以仿制药中的最低价格招标，于是原研制企业决定退出该市场，最终迫使这项政策流产。
上述观察家分析认为，此次受影响最大的品类应该是肿瘤药和抗生素类药物。如果药物一致性评价已经完成，则根本无需担心，即使患者不愿意高比例自费选择过期原研药，导致这些药退出该市场，医疗质量和患者的安全仍然是有保障的，因为他们可以选择高比例报销，但同时质量一致的国内仿制药。可惜目前的情况并非如此，过激的政策如果导致了高端药品撤离该市场，那么在抢救中必不可少的抗生素和患者赖以生存的肿瘤药，一旦仿制药质量不能达到临床的要求，后果是不堪设想的。
该专家坦言，毋庸讳言，已经过了专利期仍然维持不合理高药价的产品一定是存在的，他们与本土仿制药的价差过大也绝对是不合理的。在证明了仿制药的一致性疗效后，通过市场的手段迫使这些产品价格回归正常也是合理的。但就目前的情况而言，医保调整的原则应该是患者利益不受损，若以牺牲患者用药安全的代价做尝试，未必可取。
医改专家：降药价与控药费不是一回事
此次推出医保支出定价政策的是福建省医保办，医保办主任正是有“三明医改总舵手”之称的詹积富。2016年下半年，詹积富从三明市赴任福建省财政厅副厅长，实职即是福建省医保办主任，主抓三医联动，大权在握。不过，从“三明医改”延伸至“全省医保支付定价”，这把火似乎烧得急了点儿。
此前对三明医改的成绩汇总中，可以读出六个字：降药价、控药费。不过有医改专家认为，三明医改考虑反腐的多，考虑医疗本身规律的少；考虑缩短医药流通环节的多，考虑药品生产企业可持续性的少。
“对医疗服务提供所需要的要素进行价格管控，意义非常有限。”北京大学国家发展研究院经济学教授、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩向医健内参表示，价格反映市场供需双方的行为和力量。价格具有实时调整的功能，是弹性的，而不是企图找到一个所谓的合理价格把它管控住然后几年不变，这样就完全失去了价格调整市场供需矛盾的最核心作用，是对价格机制的误读。
刘国恩认为，我们应该管控医疗服务的最后一个关口：“医疗服务包”。医保方根据供方（医疗机构）的大数据确定按病种、按人头支付的水平。让医保机构和医疗机构分担合理风险，而不至于在微观层面进行价格管控。
“医改本身是个复杂的综合工程，不能急功近利、一蹴而就。”北京大学医药管理国际研究中心主任、药学院药事管理与临床药学系主任史录文教授向医健内参表示，之前医改主管部门过多的关注了价格，其实价格不等于费用，降药价与控费用也不是一回事，因为“天下没有免费的午餐”，过多的关注了价格问题，很有可能就忽视了在医学规律之下的合理用药，也有可能给后续诊疗埋下隐患，带来更高的费用负担。
史录文认为，医改是一个长链条，我们不能只看到眼前，应该去看“2000公里之外”的效果，更长远有效的办法是调动医务人员的积极性，按照临床医学规律科学的、主动的去控费，这才是根本所在。靠行政之手强行去干预，效果很难达到。
不破不立。但“破”只是手段，“立”才是目标。应该说，三明医改从数据上看，已经完成“控费”，包括次均费用、药占比、住院率等一系列指标，都在下降。但医生的积极主动性是否真正被调动起来，医疗规律是否真正被尊重了？这一点是存疑的。在整个医药链条中，作为重要一环的制药，角色被弱化、被忽视的太多。制药领域已经是充分竞争，完全可以通过市场来调价，实现优胜劣汰。而政府在药价领域的强控，既不合市场规律，也很难持久奏效，反倒添了不少劳时费力的无用功。
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