细节看保险：遏制保险欺诈危害外溢的行业思维

　　本文所称保险欺诈危害“外溢性”是指保险欺诈行为在对保险行业内部承保公司及与之相关保险消费者造成经济损失之外，对其他人、社会治理造成的损失。研究此问题，目的在于切实提高保险公司和保险行业的风险经营能力，减少基于牟取非正当保险利益而故意制造的风险事故，致力于和谐社会建设。

　　本文以公开资料为素材，通过解读相关保险监管规定和剖析近年来非常典型的保险欺诈案件，试图揭摆保险欺诈危害“外溢性”特征，对改善保险经营提出意见和建议。

　　基本分类：临时起意和蓄谋已久

　　按照不同的标准，林林总总的保险欺诈案件可以有不同的分类。按照实施保险欺诈行为主观心理活动，可以分为临时起意和蓄谋已久两大类。

　　临时起意。此类保险欺诈案件，往往是出险在先，欺诈念头产生以及实施在后，其中不存在恶意制造风险事故的情节。典型的案件：一是在健康保险中的带病投保案件，诈骗者发现已经换上某种重大疾病，才开始投保相应险种，例如江苏无锡带病投保骗保案件（下文称“案例一”）；二是机动车辆出险后由适格的驾驶员“顶包”，将存在酒驾、无证驾驶等情节的驾驶员临时更换为有合法驾驶资格且在正常驾驶状态的驾驶员；三是各类责任保险赔偿案件中，伪造身份资料，将受害人身份由赔偿标准低的修改为赔偿标准高。相对而言，此类欺诈案件危害的对象和客体主要是承保的保险公司，危害外溢性较小或者没有。

　　蓄谋已久。此类保险欺诈案件，保险欺诈实施人往往故意制造貌似符合条件的风险事故进行保险索赔。典型的案件：一是机动车辆保险中，以二手豪华车为道具，以车险中车损险为目标的车险诈骗案件。例如，经央视等媒体报道的赤峰骗保案件（下文称“案例二”）。二是意外伤害保险欺诈案件中，故意制造风险事故甚至存在故意剥夺他人生命的案件。例如，发生在江苏常州的丈夫李某伙同同学周某故意杀害妻子廖某的骗保案件（下文称“案例三”），发生在安徽省灵璧的骗保案件（主犯为保险从业人员，下文称“案例四”），发生在浙江台州的故意碰瓷诈骗案件（下文称“案例五”）。相对而言，此类欺诈案件危害的对象和客体除了承保的保险公司之外，严重威胁到他人生命，并且给社会治理平添了负担。所以，应当引起高度警惕。

　　“外溢”透视：内因和外因

　　保险行业是一种经营风险的商业行业，是一种风险管控工具，是社会治理体系的重要组成部分。预防保险欺诈，对于维持自身正常经营、保护保险消费者合法权益和完善社会治理体系都具有积极作用。反之，出现保险欺诈，必然会伤害到上述3个方面的利益，也会反映出上述三方主体中存在的瑕疵甚至短板。根据唯物辩证法的世界观和方法论，保险欺诈的根源同时兼具内因和外因。

　　内因。有两大根源：一是审核流于形式。在案例二中，存在投保车辆价格虚高问题，这是诱发车险欺诈的关键因素；在案例三中，存在丈夫李某将受益人由人数众多的法定受益人修改成丈夫本人为指定受益人的情节，这是驱使丈夫杀妻骗保的重要因素。通过解析，反映了同一家保险公司内控制度和执行存在完善的空间。二是行业信息封闭。上述5个案件存在的共性情节，是保险公司在收到报案材料以后才发现存在“多头投保”情节。具体细节，由于相关报道比较详细，本文不再赘述。通过解析，反映了保险行业内部保险公司之间信息不共享，凸显“信息孤岛”现象

　　外因。案例一中，被保险人为一名医生，先后承保的保险公司无从获悉其个人的健康档案；案例四中，承保的保险公司无从顺利获悉交警部门出具的交通事故责任认定书。加强医疗、交通等社会管理系统建设，方便各方面信息共享，自然铲除此类保险欺诈案件产生的温床。通过解析，反映了社会治理体系中，各行业之间信息不对称。

　　组合措施：管人员、管流程、重系统

　　既然保险欺诈的根源、危害是多元化的，打击保险欺诈也必须采取系统的组合措施，但是，鉴于目前社会治理系统建设进程和保险行业的能力，打击保险欺诈还是要首先立足于在保险行业内部改进经营和管理，主动去预防保险欺诈。

　　一是加强人员管控，提高综合素质。

　　合同是保险经营的重要载体，射幸性又是保险经营的核心特征。保险产品的性能是由保险责任和除外责任共同表述，介绍此类产品不能像电视机、汽车、饮料等实体产品，可以演示、可以体验；也不像银行存贷款业务、中间业务等，可以非常直接地计算；对于健康保险产品需要具备一定的医学知识。客观上对从业人员的要求更高。然而，伴随着《保险法》（2015版）的修改，取消了从业人员考试发证制度，加上个别保险机构在人员管理上的松懈，在保险销售环节对于风险掌握程度不高。所以，加强人员培训，也就需要摆到更加重要的位置。培训内容设计中，至少要求从业人员应当具备基本的职业道德。

　　二是加强流程管控，提高经营能力。

　　流程管理是保险公司内控制度建设的关键内容。完善流程管理，也要借鉴保险欺诈中反映出的问题，进行针对性整改。结合案例二，规范车险核保流程；结合案例三，规范受益人变更流程；结合案例四，规范核赔流程。

　　三是加强技术改革，提高管理效力。

　　在当前信息技术发展的基础上，加大对信息系统建设认识和投入力度，辅助管理。结合案例二，其实，车险领域的骗保在整个骗保案件中无论是数量还是金额都是遥遥领先，其中最主要的就是以豪华二手车为道具的车险欺诈。建议通过系统管理，在系统中预先设置好汽车折旧系数，在原始数据正确的基础上，自动会计算出投保车险折旧后的价值，就会避免此类欺诈案件的发生。

　　魔高一尺，道高一丈。伴随着保险业的发展，打击保险欺诈案件任重道远，要遵循唯物辩证法的世界观和方法论，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，加强打击蓄谋已久型的保险欺诈行为、遏制“外溢”欺诈案件发生，才能更好地发挥作用保险行业经济补偿和参与社会治理的作用。