被保险人疑“先病后保”保险公司拒赔健康险

　　四川消保中心出手化解纠纷双方达成一致

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　　■本报记者 吉雪娇

　　“购买了健康保险，生病就应获得全额理赔。”对于四川广元保险消费者李城（化名）而言，这似乎无可争议。2017年11月，李城爱人曹莉（化名）因风湿性心脏病入院进行手术。由于李城曾为曹莉投保了某保险公司保额为10万的健康险，因此同年李城向保险公司申请重大疾病赔付。然而，令李城意想不到的是，保险公司在接到报案后的调查中了解到，被保险人在投保前，心脏曾不适，且进行过一定治疗，疑为“先病后保”，以“不如实告知”为由，作出了拒赔结论。“因案件涉及低保家庭，情况复杂，我们提前安排了调解衔接和调解前调研。”四川保险业消费者权益保护中心（简称：消保中心）相关人士表示，但因为前期理赔沟通的缘故，消费者积累了大量的负面情绪，一度拒绝参加调解。

　　经消保中心核实，曹莉之前心脏不适，与风湿性心脏病似有联系，但并不必然导致风湿性心脏病发生，因此，保险公司全额赔付并不妥当，但完全拒赔也值得商榷，该案最适合双方协商，调解处理。

　　调解当日，各方悉数到场。经消保中心现场了解，因保险公司工作安排的缘故，李城接到过不同工作人员的电话，并由于保险术语理解的问题产生误会，认为保险公司立场不断变化，其间还与保险公司工作人员发生激烈冲突。

　　对此，消保中心调解员就保险公司作业环节中某位参与人员的不良态度给投保人致歉，并为其分析了法律规定和诉讼成本。基于对消保中心与调解员逐渐建立的信任感，李城第一次提出可以降低诉求，由原来的10万降低到8万。

　　调解员与保险公司参与调解的工作人员进行了单独沟通，分析在诉讼中可能存在的风险点，以及当事人心脏病发生、发展的不确定性，列举了典型案例供公司决策参考。保险公司也第一次表示可以给予2万元的慰问金。

　　面对6万元的调解缺口，消保中心和调解员没有放弃。一方面，进一步帮助消费者分析案情、其爱人的病情发展以及可能发生的费用，并建议他将精力更多的集中在对爱人的照顾上，不必牵扯到对纠纷解决的焦急中；另一方面，引用《中华人民共和国保险法》第二十五条的相关内容，即“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额”。为保险公司进行决策提供法律依据。

　　最终，保险公司同意给予6万元的调解款，李城也接受了消保中心、调解员的意见。双方达成一致。“这是对我们家庭的一次拯救”，在签订调解协议时，李城感慨道。“本次调解充分展现了保险在救济、分摊风险方面的社会作用，同时也体现出消保中心在处理纠纷中所体现的灵活性与原则性有机统一的特性，以及调解员扎实的专业基础能力和保护消费者权益的作用。”消保中心人士表示，通过此次调解，消费者对保险的认知也发生了根本性转变，对调解中心的调解工作发自内心的认同。