近期,辽宁省朝阳市喀左县都乡张家窑村儿童邵家崎,因患再生障碍性贫血,多次住院共花去住院医疗费用48万元左右,按照喀左县新农合办的规定,补偿封顶线为10万元,剩下38万元需要自费,不过,由于投保了大病保险,邵家崎又获得了18万元的赔偿。

　　辽宁省基层卫生处处长董方告诉《证券日报》记者,截止到11月30日,已经有类似邵家崎父母的1519万辽宁农民投保了大病保险,投保比例超过该省农民总数的77%,并且这一比例还将进一步扩大。

　　不仅仅是辽宁。今年以来,山东、陕西、湖北等多地开始推行大病保险。大病保险在被越来越多的农民接受的同时,运营过程中的一系列问题也逐渐浮出水面。比如,随着赔付比例的提高,医院是否有足够的床位?大病保险的高保障性是否会引起过度医疗?低保费、高赔付是否会导致保险公司难以为继?

　　住院部床位不够了

　　2012年8月,中央六部委下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,我国大病保险工作在全国城乡范围内正式启动。

　　记者统计,在目前已经推行大病保险的地区,多数由一家或多家保险公司作为供应商,政府作为采购商,为农村居民提供大病保险。也就是地方政府从新型农村合作医疗(简称“新农合”)基金中划拨出一部分钱用来购买商业保险公司的大病保险。

　　以推行大病保险较早的辽宁省为例,目前辽宁省政府选择中国人寿作为大病保险的提供商。各级政府给每个农民筹资280元,农民个人缴费70元,共计350元,然后将这350元汇集起来作为新农合基金池,由市一级政府统一管理,市一级政府再以每人15-22元不等的标准从新农合基金池划拨给中国人寿作为大病保险的保费。

　　董方告诉记者,凡是参加新农合的农民都可以获得大病保险的补偿。截止到今年11月底,全省大病保险共补偿新农合患者17535人次,补偿支出7517.32万元,人均获得大病补偿4287.04元。

　　补偿方式采取额度承保的方式。据中国人寿辽宁分公司健康险部总经理喻晨介绍,只要被保险人自付费用达到起付线就可以得到补偿。目前辽宁省农民合规自付费用超过1万元的部分,中国人寿就提供50%的补偿。这样一来,以10万元自付合规费用的大病保险为例,有无大病保险的报销比例相差20个百分点。

　　保障程度的提高对农民来说虽是好事,但在短期内也给医院带来了就医压力。数据显示,辽宁省营口市参加新农合人数从2006年的105.5万增加到2013年的118万,参合率提高了18个百分点。辽宁省营口市盖州中心医院相关负责人表示,实行大病保险以来,住院的患者确实比以前增加了,给医院住院就医带来了压力。

　　过度治疗监控难

　　保障程度的提高不仅给医院带来了压力,也增加了保险公司的核赔压力。

　　按照大病保险赔付流程,农民患病,先由新农合中心赔付一定额度的补偿,然后由保险公司赔付超出部分,而在这一流程中,如何杜绝过度医疗、骗保等问题呢?

　　董方介绍说,卫生部门是新农合医疗补偿政策的制定者,是医院的管理者,对补偿范围和标准的界定,对医院不合理医疗行为的处理,他们具有绝对权威性。而随着参合率的逐年提升、核赔压力骤增,特别是对统筹区域外的医疗行为管控和参合人员的真实性审核等,都给各级农合中心以及保险公司带来不少困难。保险公司虽然在核保、核赔、理赔等方面经验丰富,但却不具备对医院的管控资格。

　　喻晨表示,为了解决这一问题,目前中国人寿采取与各地农合中心合署办公的方式,充实农合的人力(目前已达89人),以加强审核力量。部分市农合中心也将转诊审批工作交给中国人寿派驻人员处理,以降低审核压力。比如,近期阜新农合中心调查的一起的补偿报案,就是报案人利用其子2011年的病例,通过改造病例、收据、清单等方式,冒领保险赔偿,涉及金额11万元。

　　独立核算保收支平衡

　　数据显示,辽宁省大病保险补偿人次从6月底的2689人次增至11月底的17531人次,补偿金额从6月底的560万元增至11月底的7517万元,件均补偿金额从2084元提高到4288元,5个月件均补偿金额激增超一倍。

　　喻晨介绍说,目前中国人寿的大病保险赔付率为46%,待今年全年赔付结案之后,这一数字还会进一步上升。如果赔付率继续攀升,将超过100%。

　　随着赔付率和补偿比例的提高,承保保险公司如何实现收支平衡呢?

　　根据六部委下发的文件,承保大病保险的商业保险公司要达到一定资质,并且一律按照“保本微利”的原则经营。此外,据中国人寿辽宁省分公司副总经理卢虎瑞介绍,大病保险不进入总体核算保,如果大病保险业务出现亏损将由各级政府筹资解决,并不会增加农民负担。

　　此外,据记者了解,在其他一些省份,大病保险的承保单位不止一家,在政府进行大病保险招标时也有多家保险竞标。“微利”的大病保险为什么引起多家保险公司“争夺”承保权呢?

　　卢虎瑞告诉记者,其实公司承保大病保险更多考虑的是,借新农合广泛的参合度提来提高公司的美誉度及影响力,让农民对保险公司不陌生,并赢得农民的信任,为以后保险公司推出其他产品做铺垫,因此,占领大病保险市场更多的是出于长远考虑。

　　编者按:每个人都希望过着丰衣足食、没有后顾之忧的日子。但很多人期望保障却难以享受保障,尤其是一些弱势群体,比如农民、老人、妇女儿童等,他们或由于信息不灵通,或由于经济实力弱等原因,往往难以及时为自己购买足够的商业保险,当他们遇到风险,往往只能独自承受,或者从政府兜底项目中获得微薄的帮助。如何让他们得到更多的保障,让他们活得更加幸福、轻松?当大病保险为越来越多的弱势人群雪中送炭,当商业保险牵手公益,正好印证了那句广告词:“保险让生活更美好。”