保险条款中的“既往症”如何认定 法院：“初次确诊”是理赔关键

在重疾险领域，“既往症”争议频发，不少投保人因“疑似病症”“未确诊体征”等理由被拒赔。

11月25日，广东省阳江市中级人民法院公布的一则案例显示，2025年2月，李某在某电商平台投保了一份百万医疗险。3个月后，她被确诊为恶性肿瘤并接受手术治疗，申请理赔时被保险公司以“投保前影像报告疑似癌症”“属遗传性疾病引发”等理由拒绝。

李某认为，其病理报告为投保后出具，符合合同中“初次确诊”的定义，并将保险公司诉至法院。保险公司则称，根据保险条款，李某投保前的检查已提示相关疾病可能，公司认定属于既往症，而且李某所确诊的恶性肿瘤与一种遗传性综合征相关，遗传性疾病属于免责条款范围。

在审理过程中，法官发现“既往症认定”成为争议调解的关键因素。一方面，李某投保前仅有疑似提示，无病理报告等确诊依据，不符合“既往症”“投保前已确诊”的核心要件。另一方面，保险公司无法证明已明确告知“疑似病症免责”。最终，在法院调解下，保险公司按保险限额3.8万元全额赔付，并支付1.2万元作为解除合同补偿金。

上海金融法院近期发布的一起案件也显示，尹某某在确诊肺部肿瘤前曾在体检环节查出肺部结节，并向保险公司如实告知相关事实，理赔时被保险公司以“既往症”为由拒赔。上海金融法院审理认为，案涉“既往症条款”系由投保人与某保险公司经自主磋商后订立，合法有效。但保险公司并未在案涉既往症条款中对其中所指的“疾病”进行明确定义，由此导致疾病范围不明的不利责任，应由某保险公司自行承担。

上海金融法院表示，截至确诊前，尹某某的历次就诊记录均显示相关部位的磨玻璃结节无明显变化，无须进行针对性的治疗。保险公司未能举证证明上述结节属于医学定义上的疾病，故其关于不予赔付保险金的主张不能成立。

业内人士表示，根据保险既往症条款，投保人在投保时有义务如实告知保险公司自己的健康状况，包括已知的疾病和症状，如果投保人未如实告知，保险公司在发生保险事故时有权拒赔。

上海金融法院提醒，于保险公司而言，如重疾险合同中约定了格式“既往症免责条款”，保险公司应就该条款向投保人履行提示和明确说明义务。此外，保险公司应在投保时就被保险人的健康状况等与重疾险承保相关的事项，主动向投保人进行明确、具体询问，防止发生带病投保。对于既往症条款中约定的疾病及并发症，应尽量作出明确定义。当援引既往症条款主张免赔时，应确保具有充分证据证明被保险人在投保时已罹患条款约定的疾病或症状。（记者 李丹琳）