长护险全面推开在即 筹资护理评估三大难题待解

　　近期，政策层面持续释放出推动长期护理保险制度在全国统一和落地的信号。12月14日，全国医疗保障工作会议提出，总体谋划中国特色长期护理保险制度顶层设计和建设方案。加快建立中国特色长期护理保险制度，完善配套政策，鼓励支持商保机构开发商业性长期护理保险产品。与此同时，国家医保局会同有关部门陆续出台了一系列配套文件，涉及长护险经办规程、定点管理、职业技能认定等多个方面。

　　实现长护险全覆盖是大势所趋。南开大学金融学院保险学系教授朱铭来认为，长护险试点以来，试点城市制度框架建设和政策体系搭建工作已经基本完成，重度失能老人护理需求一定程度得到了满足，未来长护险必将要实现覆盖更广泛的人群。

　　长护险扩面在即，还有哪些难点亟待突破？哪条路径需要打通？

　　难点一：筹资尚未独立

　　数据显示，2016年我国启动长护险试点工作，2020年扩大试点城市范围，至今已经扩展到全国49个城市，目前，已有超过1.8亿人参保，累计超过260万人享受机构护理、居家上门护理、亲属照护等不同形式的长期护理服务。这些专业护理服务不仅改善了失能人员的生存质量，更减轻了失能家庭的经济负担和精神负担，让陷入照护困局的家庭成员得以喘息。

　　从8年试点情况来看，长护险目前面临的痛点之一是资金来源的可持续性。

　　值得注意的是，90%以上长护险试点地区的筹资都来自医保基金划转，尚未形成独立的筹资体系，无须个人主动进行购买。这被视作“无感式征收”。如果这种“无感”状态转变为需要个人明确感知并承担费用的“有感”状态，长护险的资金筹集是否还能像现在这样顺畅无阻？

　　再看医保基金，2023年，长护险基金收入243.63亿元，基金支出118.56亿元，整体收入大于支出。“随着人口老龄化加速和长护险保障内容进一步扩大，例如保障范围进一步将中度、轻度失能情况纳入其中，长护险基金收入结余可能难以为继。”朱铭来分析道。

　　另外，目前各地医保发展水平并不均衡，“钱从哪儿来”是很多地区首要面临的难题。

　　与城镇职工相比，城乡居民收入不稳定、医疗保障不足问题更为突出，对长护险需求也更为强烈。不过，“由于城乡居民医保参保人参与长护险涉及财政补贴、个人缴费意愿等复杂问题，且每个地区的发展情况不同，推进参保人群扩面困难不小。”朱铭来表示。

　　长护险基金收支能否平衡，是长护险制度可持续运行的基础与核心。在基本医保基金运行压力逐步增大的背景下，长护险基金面临不可持续风险。

　　难点二：护理缺口较大

　　护理队伍能力的参差不齐也是制约长护险健康发展的重要因素之一。

　　专业护理人员是长护险服务的核心，但目前我国专业护理人员的数量严重不足。根据复旦大学保险应用创新研究院、复旦大学公共卫生学院以及中国太保寿险联合发布的《全国长护险运行模式与体系机制比较研究白皮书》，当前，按照每3名失能人员配备1名护理人员计算，我国目前需要护理人员超过1000万人。而目前全国49个长护险试点城市的护理人员仅有30余万人。这导致许多家庭不得不依赖亲情照护，但亲情照护存在护理质量难以保证、家庭负担沉重等问题。

　　“对比参保人数，目前，全国长期护理服务人员的数量存在比较大的缺口，特别是在农村、偏远地区，护理服务人员的供需矛盾尤为明显。”中国劳动和社会保障科学研究院医保室副主任、副研究员王艳艳表示，“另外，护理人员还呈现出年龄偏高、学历偏低的特点，服务的专业性整体较弱。若不对服务能力加以提高，随着长护险制度的全面铺开，这个问题可能会表现得更为突出。”

　　长护险旨在为失能、失智或患有慢性疾病等需要长期护理的人员提供服务。这就要求护理人员具备专业的医学知识、护理技能和良好的服务意识。然而，目前在我国护理队伍中，存在大量非专业人员，他们可能缺乏必要的医学背景和护理经验，难以提供高质量的护理服务。护理能力的不足直接限制了长护险服务的范围和效果，使得许多需要长期护理的人员无法得到有效照护。

　　同时，由于护理工作的劳动强度大、工资待遇相对较低，护理人员的流失率较高，许多年轻人不愿意从事这一职业。这导致护理队伍中年龄偏大、文化程度偏低的人员占比也较高。他们可能难以掌握新的护理技术和理念，也无法为长护险提供持续、稳定的服务，这导致护理队伍难以形成有效的积累和传承，进一步加剧了护理能力的参差不齐。

　　值得一提的是，这一状况正在改善。为了对长期护理服务人员队伍进行更好的规范，提高护理服务质量，增加从业动力和职业吸引力，经国家医保局申请，人社部已将“长期照护师”增设为新职业工种。今年2月底，人社部联合国家医保局共同发布了我国首个长期照护师国家职业标准，长期护理从业人员队伍的建设已迈出第一步。

　　难点三：评估标准不完善

　　失能等级评估制度不完善，同样对长护险全面铺开造成了消极影响。

　　“长护险实现可持续发展的关键在于两方面，一是对失能人员的进行精准评估，二是完善的评估管理流程。失能状态的确认涉及多种因素，所以需要专业机构对失能人员状态进行精准评估。”业内人士告诉记者。

　　目前，从试点情况来看，进行长护险失能等级评估的机构可以分为以下三类：一是受政府相关部门监督、组建的城市劳动能力鉴定委员会或评定委员会，一般由资格评定委员会、失能评定委员会以及劳动能力鉴定委员会组成；二是由地方医保局牵头，需要定期接受审查，允许社会机构参与的第三方评定委员会，一般是第三方机构和政府失能评定委员会、失能评估人员库工作人员和政府培训人员共同开展；三是由第三方机构参与失能评估工作，但需要定期接受审查，一般由商业保险机构或定点服务机构进行失能评估工作。

　　略显混乱的失能等级评估机构，叠加大部分试点地区规定长护险享受待遇期限为1年至2年，在此期间内，难以对失能人员的失能等级变动进行有效监控。因此，容易形成道德风险，造成医疗资源的浪费。

　　据记者了解，部分试点城市甚至出现了“虚假打卡”“挂空单”等欺诈骗保行为，不仅增加了长护险基金的安全风险，而且影响了长护险制度的公信力。

　　总体而言，试点地区基于自身经济、技术等的不同，因地制宜地形成了各种评估管理办法，且相差较大，评估管理规范性不足，长护险在全面推广时需着力完善并统一评估管理办法。

　　制度建设与服务体系亟待升级

　　随着长护险扩面提上议程，如何更好地解决上述三个难题？

　　首先，构建多元化筹资机制已成业界共识。目前，我国长护险试点城市主要采用三种筹资方式：定额筹资、比例筹资和“定额+比例”混合筹资，其中采用定额筹资的城市最多，即以固定额度为标准进行缴费。

　　对此，复旦大学保险应用创新研究院教授王颖认为，相较定额筹资，比例筹资既坚持了社会保险的互助共济原则，又兼顾合理划分筹资责任的保障机制，有助于增强筹资的水平公平和垂直公平。“建议尽量采取比例筹资，根据个人的经济收入和失能风险，建立筹资的动态调整机制。”她同时建议，筹资水平要考虑地区经济发展水平、保障水平，因地制宜。

　　为了加强护理队伍建设，需要采取多种措施培育壮大养老护理员队伍。一方面，设立养老护理专业，培养专业的护理人员。同时，加强对护理人员的培训和教育力度，提高其专业素质和服务水平。另一方面，增加入职补贴等激励措施，吸引更多年轻人从事护理工作。

　　完善失能评估工作，需要建立统一的失能评估标准和评估流程。加强对失能人群的监测和评估工作，及时发现和解决失能等级变动问题。朱铭来建议，要完善失能标准、待遇保障和经办服务三位一体的管理模式，全面提升长期护理服务的供给能力。监管部门也要创新监管，严厉打击欺诈骗保行为，加强长护险政策的宣传力度，为群众参与和享受长期护理服务破除信息壁垒。

　　除此之外，还要重视商业长护险的补充作用。商业长护险是社保长护险的重要补充，在“保基本”的基础上，保险公司也在探索开发商业长护险，助力构建双支柱长期护理保障体系。

　　业内人士认为，随着政策持续完善和市场不断发展，商业长护险将迎来更多的发展机遇。

　　一方面，商业保险公司在护理需求和等级评定等主要技术环节，能够为社保长护险的经办提供成熟的经验技术和专业人才。通过组建专业的护理服务队伍、选择优质的护理服务供应商，商业长护险可以将长护险的待遇支付方式从现金补偿向直接提供服务转变，为参保人提供更加高效便捷的服务。

　　另一方面，商业长护险设计的多样性是一大优势，能够满足不同层次、个性化的保障需求。随着市场的不断发展，商业长护险可以在产品定价、赔付方式、报销结算等方面持续优化和创新，尤其是在与社保长护险的衔接、产品定价和资金管理等方面进行改进和完善，以更好地适应市场需求和满足人民群众的期望。（记者 王笑）

　　延伸阅读

　　国际长护险经验

　　日本：政府和个人共同承担保费

　　随着社会老龄化程度的不断加深，日本于1997年通过了《介护保险法》，并于2000年实施。经过二十余年发展，日本已建立起相对成熟的长期护理险制度。

　　从保险对象来看，日本主要分为1号被保险人（年龄在65周岁以上）及2号被保险人（年龄在40岁至64岁）。第一类被保险人有护理需求即可获得服务；第二类被保险人则在特定疾病下才能申请护理服务。

　　筹资机制方面，日本长期护理保险制度主要采取“政府+个人”的方式，企业无须参与其中。其中，第一类被保险人个人支付比例为23%，第二类被保险人个人支付比例为27%，中央政府支付25%，都道府县和市町村分别支付12.5%。

　　日本长期护理保险制度的建立和改革强调顶层设计的重要性。通过政府和个人共同承担保费的方式，建立可持续发展的筹资机制。在筹资时，同时考虑了不同收入人群的缴费比例，以实现制度的动态平衡。此外，日本推行“去机构化”，鼓励居家养老，实现资源的有效利用，降低对护理机构的依赖。

　　德国：雇员和雇主各承担一半

　　德国于1994年颁布《长期护理保险法》，确立了世界上第一个长期护理保险制度，并于1995年开始实施。根据政策要求，18岁及以上的居民都要参与长期护理保险，并采取社会保险模式，具有强制参保要求。

　　德国长期护理保险的筹资主要来源于社会保险费用，国家财政不介入长期护理保险的待遇给付。保险费率由雇员和雇主各承担一半，随同健康保险保费一并缴纳。对于低收入者和特殊群体，有相应的优惠政策和补助。

　　按照护理需求程度，主要可以分为五个等级。2017年以来，德国长护险制度加大了对于认知障碍、失智及精神、心理和社会因素的考虑，进一步完善长护险体系建设。

　　德国的长期护理保险制度经过长期发展，形成了一个全方位、多层次的服务体系。在长期护理服务品质管理方面建立了标准，并严格监督长期护理保险的运营。同时，政府提供必要的资金支持，增加护理机构数量，满足公众需求。此外，德国重视控制长期护理保险成本的扩张，包括限制性的资格审查、给付标准设立上限等，保证收支的平稳运行。（资料整理：王笑）