随着我国人口老龄化加速演进，慢性病、肿瘤、失能等风险持续凸显，多层次医疗与多支柱养老保障体系建设进入提质增效阶段。近日，南开大学金融学院联合小雨伞保险经纪、手回保险代理发布了《2025健康与养老保险保障指数测算研究报告》（以下简称“报告”），对我国健康养老保障现状开展评估。报告揭示了三大保障痛点：养老储备转化为实际保障能力不足、肿瘤特药自付负担较重以及长期护理服务供给存在缺口。
养老保障：覆盖面广但储备不足
报告测算显示，2025年，健康保险保障指数为0.6428，较2024年提升0.0187。这主要得益于基本医保体系的持续优化，商业健康险规模稳步扩大。
2021年至2025年，我国基本医疗保险基金运行总体平稳，保障能力持续增强。门诊统筹改革落地见效，全国门诊待遇享受人次由2021年的34.06亿人次增至2025年的72.15亿人次，规模增长逾一倍，住院跨省直接结算规模连年走高，群众就医报销便捷度显著改善。2025年，商业健康险全年保费收入达到9973亿元，普惠型城市定制医疗险、长期护理保险供给不断丰富，与基本医保形成差异化补充。
南开大学金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来表示：“基本医保坚守‘保基本、广覆盖、兜底线’的定位，守住保障底线。伴随人口老龄化加剧，群众医疗需求分层特征愈发突出，不同人群用药诉求存在明显差异。这部分差异化的医疗保障空间，未来应当交由商业保险来承接。”
2025年，养老保险保障指数为0.5048，低于健康保障数值，呈现出“参保覆盖面广、有效储备不足”的特征。我国养老保险三支柱的完整框架已经建立，截至2025年末，第一支柱基本养老保险参保10.76亿人、三项社会保险基金累计结余10.2万亿元，第二支柱企业年金与职业年金合计运营规模7.99万亿元，第三支柱个人养老金开户突破1.5亿户、可投资产品超1200只。
不过，参保扩面并未同步转化为居民实际的养老储备能力。报告结果显示，不少居民虽然开通了个人养老金账户，但实际持续缴费比例不高，超七成受访者预估自己退休后的家庭养老储蓄不会超过75万元。值得注意的是，大众普遍低估老年阶段医疗、失能照护带来的大额刚性开支。
抗肿瘤特药：规模大但自付比例高
报告测算显示，尽管健康保险保障整体得分相对更高，但从细分维度来看，高值创新药支付压力是制约健康保障水平提升的突出因素。
数据显示，2025年，国内抗肿瘤特药市场规模达2360亿元，市场流通形成了医院药房与直接面向病人（DTP）院外药房双渠道并行格局。但支付端结构性矛盾突出，2025年，创新药个人现金自付占比达到45.8%，商业健康保险支出占比仅7.8%，近一半用药花费仍需要患者家庭自行承担。
报告指出，国内已上市8款CAR-T疗法产品，价格普遍在99.9万元至129万元之间。2025年，城乡居民基本医疗保险人均筹资总额为1100元。粗略计算，一支CAR-T药品的费用大约相当于上千名参保人一整年的筹资总额。
2025年12月，国家医保局、人力资源社会保障部发布首个《商业健康保险创新药品目录》，共纳入18家药企的19种药品，其中14种为抗肿瘤药，5种CAR-T药品被纳入该目录。
“恶性肿瘤疾病治疗费用具有高额、长期的不确定性，已经成为主要公共卫生问题。”朱铭来说，“基本医保目录在持续扩容，创新药准入提速，‘获批即入保’成为常态。部分药品暂时未进入基本医保目录的，可以先进入商保目录，由此逐渐靠近基本医保。”
报告测算结果也反映出一些现实矛盾。例如，消费者希望商业医疗险能够覆盖基本医保目录外药品、肿瘤特药、新型治疗手段，但能够接受的保费集中在中低区间，较高的保障需求和有限的支付能力形成现实博弈，制约了健康保障水平进一步提升。
长期护理：需求旺但保障服务不足
据介绍，报告测算结果也反映了长期护理是整个健康养老保障体系中的薄弱一环。
长期护理保险制度于2016年启动首批试点。2026年，中办、国办印发的《关于加快建立长期护理保险制度的意见》提出，用3年左右时间，统筹城乡的制度安排基本确立，责任共担的资金筹集机制、公平适度的待遇保障机制逐步健全，科学规范的管理运行机制基本形成，适应我国基本国情的长期护理保险制度基本建立。
数据显示，我国失能、失智老年人口规模已经超过4500万人。历经10多年试点，长期护理保险参保人数超3.2亿，基金累计支出1142亿元，为超过460万失能人员提供了护理服务。
不过，当前长护险主要面向重度失能人群，对中轻度失能、失智照护、中青年失能群体还存在保障空白。以上海重度失能老人作为测算样本，市场化住家护工全年成本约12万元，但长护险基金仅能覆盖约14.8%的照护开支，大部分费用依旧由家庭自行承担。
供给侧的矛盾同样不容忽视。目前，全国养老护理员缺口达550万人，从业人员专业能力参差不齐。此外，定点长护险服务机构布局不均衡，服务资源多集中于大中城市，县域、农村地区护理服务网点供给不足。部分长护险参保人员虽然通过失能等级评定获得护理服务资格，但居住地附近缺少具备资质的护理服务商，难以就近获得服务，出现“政策可以报销，但找不到对应的护理服务”的难题。
面对这样的现实情况，商业长期护理保险的发展备受关注。2023年，原银保监会印发了《关于开展人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点的通知》，允许投保人申请将有效寿险保单的身故、满期给付责任，转换为长期护理给付责任，盘活存量寿险保单资源，拓宽长期护理保障供给渠道。
不过，商业长期护理保险供给仍然不足。截至2025年末，市场在售商业护理保险产品仅有152款，占全部人身险在售产品的3.3%；保费在健康险总保费中占比不足2%。另外，绝大多数产品为终身储蓄型，普惠消费型产品稀缺，多数产品只做现金一次性赔付，“保钱不保服务”现象普遍。
“对于亚健康、失能、失智老年群体，养老阶段的经济压力更多来自医疗与长期照护。保障资源应当向这一领域倾斜，提供可及的照护服务，让老人能够以合理价格获取服务。”朱铭来建议，商业长期护理保险要瞄准政策性长护险覆盖不到的中轻度失能、早期失智、术后康复等场景，实现从“给钱”向提供实体照护服务转型。（记者 戴梦希）
(责任编辑：马欣)