长护险已覆盖1.8亿人

　　9月10日，在国新办举行的“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上，国家医保局局长章轲表示，国家医保局积极应对人口老龄化，稳步推进长期护理保险制度试点，已经覆盖49个城市、1.8亿人。落实积极生育支持措施，已有20个省份（含新疆生产建设兵团）将试管婴儿等辅助生殖技术项目纳入医保支付范围。 

　　健全“1+3+N”多层次医疗保障体系

　　我国已经建立了基本医保、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度。章轲介绍，基本医保年度参保率稳定在95%左右，职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右。 

　　“但这三重保障相比人民群众日益增长的医疗健康需求还有很大差距，突出体现在三个方面的矛盾。”章轲称，第一，基本医保筹资水平有限，很多贵的药很难保障，这种局限性和人民群众需求的无限性是有矛盾的；第二，基本医保制度相对统一，这和全国各地经济社会发展水平的差异性，以及不同地区疾病谱的差异性又有矛盾；第三，基本医保的规则、目录有一定稳定性，不能随时调整，这和药品、器械包括医疗技术的快速发展变化也有一定矛盾。 

　　如何解决这些矛盾？章轲表示，按照党中央、国务院部署要求，国家医保局正在构建以“1”为基础、“3+N”协同发力的多层次医疗保障体系。除了三重基本医保体系之外，“N”最主要的是惠民保、其他商业健康保险、慈善、工会互助以及一些其他基金。 

　　在他看来，这些力量的参与，不仅能够满足人民群众多样的、差异的、快速变化的医疗健康保障需求，同时也和基本医疗保障形成一个相互补充的结合，这就是“3”和“N”的关系。“1”是为了多层次医疗保障体系能够有效运转，国家医保局正在积极推动数智技术，提供基础信息平台。 

　　加强医保基金监管守好医保“钱袋子”

　　国家医保局副局长颜清辉表示，今年以来，国家医保局重点抓好三方面工作，即坚持严打严查、坚持宽严相济、坚持标本兼治。 

　　颜清辉介绍，国家医保局持续加大飞行检查力度，既有明确公开的年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前，一共检查了30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和。今年更加注重发挥大数据的作用，已经通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。 

　　“在飞检开始前，我们专门组织全国的定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，推动医药机构更加自觉规范医药服务行为。”颜清辉介绍，截至目前，各级定点医药机构已退回医保资金约30亿元。

　　此外，国家医保局探索建立医保支付资格管理办法，采取类似“驾照扣分”的方式，对相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“处方笔”。 

　　在医保支付方式改革方面，国家医保局副局长李滔介绍，近年来，在住院方面，国家医保局加快推进DRG/DIP，通俗地说是按病种病组打包支付方式为主的多元复合医保支付方式，2023年底已基本实现全国所有统筹地区全覆盖。

　　李滔表示，针对近期医疗机构反映的分组方案不够精细、群众反映住院天数受限等问题，国家医保局出台了按病种病组打包付费的2.0分组方案，进一步优化了医保按病种、按病组付费的技术标准和配套政策，着重明确了特例单议、预付金制度、意见收集反馈、协商谈判、数据工作组等多项新的工作机制。 

　　推动探索产假工资直接发放给女职工本人

　　近年来，生育保险的保障功能持续发挥。章轲介绍，2023年全国有2.49亿人参加生育保险，生育保险基金支出1177亿元，生育的参保女职工人均生育津贴（产假工资）为2.6万元。 

　　目前，支付产假工资有两种方式，一种是直接给到生育的女职工，另一种方式是给到女职工所在的单位，再由单位发放给职工本人。“最近我们也和全国妇联进行了沟通，征求他们的意见，下一步将推动产假工资更多地直接发放给女职工本人。一些地区有地方法规，明确要求支付给企业，再由企业支付给职工个人，我们也会推动相关的地方稳慎进行研究。”章轲表示。 

　　与此同时，国家医保局多措并举完善和落实积极的生育支持措施。巩固扩大生育保险的覆盖面，支持有条件的地方先行探索，允许灵活就业人员在参加职工医保的同时缴费参加生育保险。统一规范辅助生殖类医疗服务价格项目，推动将辅助生殖技术项目纳入医保支付范围。“预计到今年底，将有更多省份将其纳入医保报销。”章轲说。（记者 朱艳霞）