|
平山县地处太行山区，是我国著名的革命老区，是河北省参加新型农村合作医疗保险的第二批试点县。2007年，平山县政府引入商业保险机制，与中国人寿石家庄分公司合作，为全县36.4万参加新农合的农民办理了大额医疗保险。这既是政府完善农村医疗保障体系的举措，也是河北保险业在承办保定、石家庄等地城镇职工、居民补充医疗保险基础上，首次参与新农合工作，经过一段时间的试运行，取得初步成效。
一、总体情况
(一)新农合总体保障水平不高。平山县农业人口391,666人，2006年新农合的参加人数为363,780人，参合率为92.88%。中央、省和县财政分别为每位参合农民补贴20元、17元和3元，农民自己负担10元。按照目前规定，对参合农民属于补偿范围内的医药费用，在乡级定点医疗机构住院的，可以补偿100元以上部分的60％；在县级定点医疗机构住院的，补偿200元以上部分的50％；在县外医院住院的，补偿2000元以上部分的40％。医疗费用10万元以下的(含)，每人每年最高补偿15000元；10万元以上的，最高补偿20000元。这种保障水平尚不足以解决农民“大病致贫、大病返贫”的问题。
(二)县政府出资尝试为农民办理大额医疗保险。为提高农民医疗保障水平，2007年，平山县政府提出要在石家庄市率先构建多层次农村社会医疗保障体系，在新农合基础上，开展对于参合农民的大额医疗保险工作，并由县财政全额出资，探索引入商业保险机制进行运作。中国人寿石家庄分公司抓住机遇，积极与县政府沟通，搜集相关数据信息，并进行分析、理算，按照“政策支持，保障适度，风险可控，服务优先”的原则，与县政府签署合作协议。2007年，共承保平山县参合农民36.378万人，保费收入109.134万元。截止2007年底，为35名农民提供大额医疗补偿77.36万元，一定程度减轻了重病症农民家庭经济负担，也进一步提高了新农合制度的吸引力。
2008年初，中国人寿石家庄分公司与平山县政府再次签署合作协议。同时，石家庄市委市政府给予积极肯定，专门下发文件和召开会议，在全市17个县(市)推广平山经验。
二、主要做法
(一)合理设定缴费标准、起付线和报销比例。中国人寿石家庄分公司借鉴近年来经办城镇职工和居民补充医疗保险经验，通过分析平山县新农合基金赔付数据，与政府协商确定了缴费标准、起付点和报销比例。公司按照每位参合农民每年缴费3元标准承保，对于医疗总费用超过6万元的参合农民提供大额医疗保险补偿；医疗总费用在6－30万元的，封顶线为10万元；医疗总费用在30万元以上的，封顶线为15万元。在定点医疗机构就医，起付线以上按可报费用的80％给付；在非定点医疗机构发生的费用，起付线以上按可报费用的70％给付。同时给予18岁以下独生子女“同等条件下报销比例提高5％”的优惠政策。
(二)与政府共担风险收益。协议规定，对于累计补偿金额超出累计缴费金额的，亏损部分由公司自行承担，但政府承诺在以后年度适当提高缴费标准；对于累计补偿金额达不到累计缴费金额80％时，公司按照累计缴费金额80％与实际给付率的差额部分结转抵交下一年度保险费。
(三)扩大医疗保险基金支付范围。协议规定，大额医疗保险基金的支付范围按石家庄市城镇职工基本医疗保险有关规定执行，用药和医疗服务项目的支付范围较新农合基本部分显著扩大，提高了参合农民医疗保障水平。
(四)信息共享、两级把关加强风险管理。一是建立信息共享制度。通过计算机网络与医保中心实现信息资源共享，共享内容包括进入大额医疗给付范围的人员在定点医院或非定点医院医疗消费情况。二是实行风险预警。协议规定，被保险人在定点医院实际花费达到5万元，或在非定点医院达到4万元时，被保险人或其家属应通知保险公司。保险公司指定专人负责对进入大额医疗预警线范围的人员的医疗消费情况进行核实，避免挂床、乱用药情况出现。三是采取两级风险控制措施。所有赔案先由平山支公司理赔人员检查，继而分公司有关部门再做更详细、全面的调查后，对符合要求的案件予以理赔。
(五)提供专业优质服务。一是实行专项管理，全省参合农民基本信息全部纳入微机系统，并建立专项档案，强化检查督导力度，做到不惜赔，不滥赔。二是增加透明度，将大额医疗保险的保费缴纳和赔付情况单独建帐，加强核算，使县政府可随时查询运营情况，让政府和参合农民放心。三是提供人性化服务，对金额较大的赔款派专车亲自送到客户手中，也解决了部分居住偏远的农民报销不便的困难。四是广泛开展宣传活动，下发2万份宣传材料，利用村务会、电台广播等方式进行宣传，做到家喻户晓，方便农民索赔。
三、存在主要问题及下一步打算
一是保障范围有待扩大，由于缴费标准较低，为确保收支平衡，大额医疗起付线确定为6万元，与新农合基本赔付封顶线1.5万元未能实现对接。二是存在较多不确定因素，如医疗费用上涨、农民就医观念转变以及新农合补偿标准提高等，都在一定程度上提高了保险公司承担风险的程度。下一步，中国人寿石家庄分公司将继续把提供优质服务放在首位，同时加强风险管控，积极完善相关制度，科学测算费率，切实做到保障适度、风险可控。 | 
